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医疗机构病历书写基本规范
一、医疗机构病历书写的基本要求
1.病历书写的原则
-病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
-病历内容应反映患者的病情、诊疗经过及治疗效果，不得虚构、篡改或隐瞒病情。
2.病历书写的格式
-病历分为门诊病历和住院病历两种。
-门诊病历包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。
-住院病历包括患者基本信息、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等。
3.病历书写的字体
-病历书写应使用规范的汉字，字体要清晰、工整。
-数字、日期、时间等应使用阿拉伯数字。
4.病历书写的顺序
-病历书写应按照时间顺
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