医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系.doc

医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系（1.0版）

对应规则

一级分类

一级功能模块

二级功能模块

三级功能模块

知识来源

示例

政策类

法律法规、政策法规

范

法律法规、规章及规范性文件

医疗保障部门

医疗保障与其他主管部门

门

《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）

卫生健康部门

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号)

市场监管部门

《中华人民共和国药品管理法实施条例》（国务院令第360号）

其他

《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《中华人民共和国中医药法》

医保信息业务编码

疾病诊断、手术操作分类与代码

西医疾病诊断

国家医疗保障信息业务编码标准，《国家医疗保障局办公室关于印发医保定点医疗机构药学、技术人员统一编码规则和方法的通知》（医保办函〔2022〕39号），国家医疗保障局办公室关于印发医保中药配方颗粒统一编码规则和方法的通知（医保办函〔2022〕40号）

手术操作分类

中医病症分类

医疗服务项目分类与代码

药品分类与代码

西药

医保药品分类与代码数据库药品信息公示（2022年7月维护）

中成药

中药饮片

医疗机构制剂

中药配方颗粒

医用耗材分类与代码

医保医用耗材分类与代码数据公示（2022年7月维护）

医保系统单位分类与代码

医保系统工作人员代码

定点医疗机构代码

医保医师代码

医保护士代码

医保药学人员代码

医保医技人员代码

定点零售药店代码

医保药师代码

医保门诊慢特病病种

医保按病种结算病种

医保日间手术病种

医保结算清单

对应规则

一级分类

一级功能模块

二级功能模块

三级功能模块

知识来源

示例

医疗类

医药学知识

药品说明书

药品适应症

行业主管部门与生产企业

业

药品用法用量

药品禁忌证

药品不良反应

特殊人群用药

药品相互作用

药品配伍禁忌

其他

医疗器械注册证

相关行业主管部门发布的规范标准

中华人民共和国药典

国家药监局国家卫生健康委关于发布2020年版《中华人民共和国药典》的公告（2020年第78号）

临床诊疗指南

《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》中华人民共和国卫生部医政司

临床技术操作规范

《胃癌诊疗规范(2011年版)》中华人民共和国卫生部医政司

临床路径

《临床路径》（自2009至2019年，由国家卫健委、中华医学会陆续发布）

中国国家处方集

《卫生部关于印发中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）的通知》（卫医政发〔2010〕10号）

中医临床诊疗指南

中医临床技术操作规范

医药学专业书籍及教材等

管理类

管理规范

医疗保障管理工作中形成的基本规范

医疗保障部门

其他有利于规范医药服务行为，保障定点医药机构提供合理、必要服务的

管理要求

其他主管部门