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护理查房、疑难病例讨论记录

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。1周前，上述症状加重，发作频繁，伴气促，活动耐力明显下降，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，频发室性早搏，ST-T段改变。心脏超声：左心房、左心室扩大，室壁运动减弱，射血分数35%。心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I轻度升高。糖化血红蛋白9.2%，空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L。血常规、肝肾功能、电解质大致正常。

二、护理问题讨论

1.气体交换受损

-责任护士A发言：患者存在左心衰竭，导致肺淤血，影响气体交换，出现气促、呼吸困难等症状。目前患者半卧位，双肺底可闻及湿啰音，说明肺部有液体渗出，影响了氧气和二氧化碳的交换。护理措施方面，我们已经给予患者吸氧，氧流量3-4L/min，以提高血氧饱和度。同时，协助患者采取舒适的体位，减轻呼吸困难。但患者仍有气促症状，活动后加重，需要进一步关注。

-护士B补充：可以指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸和腹式呼吸，以增加呼吸肌的力量，提高呼吸效率。另外，要密切观察患者的呼吸频率、节律和深度，以及血氧饱和度的变化，及时调整氧疗方案。

-护士长总结：气体交换受损是该患者目前的主要护理问题之一。我们要继续加强氧疗护理，确保患者的血氧饱和度维持在正常范围。同时，积极配合医生治疗原发病，改善心功能，减轻肺淤血。呼吸训练要定时指导患者进行，并评估训练效果。

2.体液过多

-责任护士A汇报：患者有右心衰竭的表现，如颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等，提示体液潴留。目前患者每日的液体出入量记录显示，入量略大于出量，体重较入院时增加了1kg。我们已经限制了患者的水钠摄入，每日盐摄入量控制在2g以内，液体摄入量控制在1500ml左右。并遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米20mg静脉注射，每日1次。

-护士C提出：要准确记录患者的液体出入量，包括饮食、饮水、输液量以及尿量等。同时，要观察患者水肿的消退情况，定期测量体重和腹围。使用利尿剂时，要注意观察药物的不良反应，如低钾血症等，及时复查电解质。

-护士长强调：体液过多会加重心脏负担，影响心功能的恢复。我们要严格执行水钠限制措施，确保患者的入量小于出量。密切观察利尿剂的效果和不良反应，根据患者的情况及时调整药物剂量。同时，要向患者及家属做好健康宣教，让他们了解水钠限制的重要性。

3.活动无耐力

-责任护士A分析：患者由于心功能不全，心脏射血功能下降，导致机体缺氧，活动耐力明显下降。目前患者只能在床上进行轻微活动，活动后即出现气促、胸闷等症状。我们已经为患者制定了活动计划，从床上被动活动开始，逐渐过渡到床边坐立、床边行走等。但患者在活动过程中仍感到疲劳，不愿意配合活动。

-护士D建议：要向患者解释活动的重要性，提高患者的依从性。可以在活动前给予患者适当的心理支持和鼓励，活动过程中密切观察患者的生命体征和症状变化，如有不适及时停止活动。同时，根据患者的恢复情况逐渐增加活动量和活动时间。

-护士长总结：活动无耐力会影响患者的生活质量和康复进程。我们要根据患者的心功能状态制定个性化的活动计划，并加强活动指导和监督。在活动过程中，要确保患者的安全，避免发生意外。同时，要关注患者的心理状态，帮助患者树立康复的信心。

4.潜在并发症：心律失常

-护士E指出：患者心电图示频发室性早搏，且有器质性心脏病基础，发生严重心律失常的风险较高。心律失常可能会导致心输出量减少，加重心力衰竭，甚至危及生命。我们要持续心电监护，密切观察患者的心率、心律变化，及时发现心律失常的先兆症状，如心悸、头晕、黑矇等。

-护士F补充：要做好急救准备，如准备好除颤仪、