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医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

一、检查概况

本次医院感染管理检查于[检查时间段]进行，涵盖了医院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、重症监护室（ICU）、急诊科等重点部门。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。检查依据为国家相关法律法规、卫生行业标准以及医院内部的感染管理制度。

二、检查结果反馈

（一）手卫生执行情况

1.存在问题

洗手依从性不足：部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等关键节点洗手意识淡薄。例如，在外科病房，医护人员在为多位患者进行床边护理操作时，往往只在开始时洗手一次，中间不按要求洗手；急诊科医护人员在抢救患者过程中，频繁接触不同患者及医疗设备，手卫生执行不到位。

洗手方法不正确：不少医护人员未能掌握正确的七步洗手法，洗手时间不足。在检查中发现，部分护士洗手时仅简单冲洗几下，揉搓时间短，尤其是手指缝、手腕等部位清洗不彻底。

手卫生设施配备不完善：部分科室洗手液、速干手消毒剂配备不足，且存在过期未及时更换的情况。个别卫生间的水龙头为手动式，增加了二次污染的风险。

2.后果分析：手是医院感染传播的重要媒介，洗手依从性不足和方法不正确会导致病原体在医护人员手上大量滋生和传播，增加患者发生交叉感染的几率。手卫生设施配备不完善则直接影响医护人员的手卫生执行，无法保证手部清洁，从而可能引发多种医院感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等。

（二）消毒隔离措施落实情况

1.存在问题

物体表面消毒不规范：部分科室的治疗车、床头柜、病床等物体表面清洁消毒不及时、不彻底。在病房检查中发现，床头柜表面有明显污渍，且消毒频次未达到规定要求；治疗车的台面在使用后未及时清洁消毒，存在细菌污染隐患。

医疗器械消毒灭菌不达标：一些复用医疗器械如喉镜、牙挺等清洗不彻底，存在血迹、污垢残留。消毒供应中心对部分医疗器械的消毒灭菌参数设置不准确，导致灭菌效果不佳。例如，压力蒸汽灭菌器的温度、时间等参数未严格按照操作规程设定，影响灭菌质量。

隔离措施执行不到位：对于传染病患者、多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不够严格。部分科室未按照要求将患者安置在单独的隔离病房，或在隔离病房的标识、防护用品配备等方面存在不足。在感染科，一些疑似传染病患者与其他患者混住，增加了交叉感染的风险。

2.后果分析：物体表面消毒不规范会使病原体在环境中存活和传播，成为医院感染的潜在污染源。医疗器械消毒灭菌不达标直接导致病原体在器械上残留，当再次使用这些器械时，会将病原体传播给患者，引发严重的医院感染。隔离措施执行不到位则会导致传染病和耐药菌的传播扩散，影响其他患者的健康，甚至可能引发医院感染暴发事件。

（三）无菌操作技术规范执行情况

1.存在问题

操作前准备不充分：在手术室、换药室等无菌操作区域，部分医护人员在进行无菌操作前未严格遵守操作规程进行手消毒、戴口罩、帽子等。例如，在手术室进行手术切口换药时，护士未更换无菌手套就直接接触患者伤口，增加了感染的风险。

无菌物品使用管理不当：无菌物品的存放不符合要求，部分科室的无菌包摆放混乱，未按照有效期先后顺序使用。在检查中发现，一些过期的无菌物品仍存放在无菌物品存放柜中，未及时清理。同时，无菌物品开启后使用时间超过规定期限，如无菌溶液开启后未在规定时间内使用完，继续存放使用。

操作过程不规范：在进行静脉穿刺、导尿等操作时，部分医护人员未严格遵循无菌原则。如在静脉穿刺时，消毒皮肤的范围不够，未等消毒剂充分干燥就进行穿刺；导尿操作时，未严格执行无菌技术，导致泌尿系统感染的发生。

2.后果分析：无菌操作技术规范执行不到位会使患者在接受医疗操作过程中暴露于病原体之下，增加感染的机会。操作前准备不充分和操作过程不规范会直接将病原体带入患者体内，引发局部或全身性感染。无菌物品使用管理不当则会导致无菌物品被污染，使用被污染的无菌物品会给患者带来严重的健康危害。

（四）医疗废物管理情况

1.存在问题

分类收集不准确：部分科室医疗废物和生活垃圾混放，未按照规定将感染性废物、损伤性废物、病理性废物等进行分类收集。例如，在病房垃圾桶内发现有使用过的注射器、输液器等医疗废物与生活垃圾混在一起；手术室的病理标本未单独收集，与其他医疗废物混合处理。

包装标识不规范：医疗废物包装袋未达到规定的强度和厚度，存在破损、渗漏的情况。同时，包装袋上的标识不清晰，未注明医疗废物的类别、产生科室、日期等信息。在检查中发现，一些科室使用的医疗废物包装袋未封口，且标识模糊不清。

暂存点管理不善：医疗废物暂存点环境脏乱差，未定期进行清洁消毒。暂存点的医疗废物未及时转运，导致大量堆积，增加了环境污染和感染的风险。部分暂存点未配备必要的消防、防鼠、防蚊蝇等设施。

2.后果分析：医疗废物分类收集不准确会导致病原体的传播扩散，