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全身性土拉菌病的护理

一、疾病概述

（一）定义

全身性土拉菌病，又称土拉菌病或兔热病，是由土拉弗朗西斯菌（Francisellatularensis）引起的急性感染性疾病。该细菌是一种革兰阴性小球杆菌，具有高度传染性和致病性。根据致病力不同，土拉弗朗西斯菌可分为六个生物型，其中I型（Schu氏型）和II型（livevaccinestrain，LVS）致病力最强，可引起人类全身性感染。疾病主要通过接触感染动物的血液、分泌物或组织，以及吸入含有细菌的气溶胶而传播。临床表现多样，从局部感染到严重的全身性疾病，甚至死亡，取决于感染途径、细菌毒力和宿主免疫状况。

（二）病因

1、病原体

（1）土拉弗朗西斯菌是一种专性需氧菌，在体外培养条件苛刻，通常需要特殊的培养基和气体环境。该细菌大小约为0.3×0.6μm，无鞭毛、芽孢和荚膜，革兰染色阴性，但有时因细胞壁较厚而呈革兰阳性。在机体组织内，细菌常以多形性出现，形态可被误认为球菌或短杆菌。土拉弗朗西斯菌的基因组较小，约1.6Mb，编码约1000个蛋白质，但其代谢能力有限，依赖宿主细胞提供大部分代谢产物。

（2）该细菌具有独特的生存策略，可在宿主细胞内存活并繁殖。感染早期，细菌被巨噬细胞吞噬，但能迅速逃逸溶酶体，并在细胞质中复制。随后，细菌可被内体包裹，逃逸至细胞质，或直接通过细胞膜扩散到邻近细胞。这种细胞内生存能力是其在宿主体内播散并引起全身性疾病的关键因素。

2、感染源

（1）野生动物是土拉弗朗西斯菌的主要储存宿主，其中野兔、老鼠、水禽和昆虫（如蜱）最为重要。在自然环境中，细菌主要通过吸血昆虫叮咬传播，或通过受感染动物的尿液、粪便、唾液、血液等分泌物传播。例如，蜱虫叮咬感染野兔后，可将细菌传递给其他动物或人类。

（2）家畜也可能成为感染源，特别是与野生动物接触密切的家畜，如羊、牛和狗。人类感染通常与接触这些动物或其制品有关，如处理感染动物的肉、皮毛或血液。在实验室环境中，工作人员也可能因操作含菌样本而感染。

（三）发病机制

1、感染途径与细菌入侵

（1）呼吸道感染：吸入含有细菌的气溶胶是最常见的感染途径之一。空气中的细菌颗粒（通常直径小于5μm）可被吸入肺部，并穿透肺泡-毛细血管屏障进入血液循环。这种吸入性感染通常表现为原发性肺土拉菌病，患者常出现剧烈的咳嗽、胸痛和呼吸困难。

（2）皮肤感染：通过破损皮肤接触感染动物的组织、血液或分泌物而发病。细菌直接侵入皮肤，并在局部组织繁殖，引起溃疡和淋巴结肿大。如果未及时治疗，细菌可能通过淋巴系统或血液播散至全身。

（3）消化道感染：食用含有细菌的未经煮熟的肉类或喝了受污染的水可能导致消化道感染。细菌在胃肠道黏膜定植并繁殖，随后侵入淋巴组织，引起局部炎症和全身性反应。

（4）眼结膜感染：接触感染动物的分泌物或被污染的物体可能引起眼结膜感染。细菌侵入结膜组织，引起结膜炎、溃疡和眼眶蜂窝织炎，若治疗不及时，可能并发全身性感染。

2、免疫应答与疾病进展

（1）早期免疫反应：感染后，宿主免疫系统迅速启动，巨噬细胞是主要的效应细胞。细菌入侵后，巨噬细胞被激活并吞噬细菌，但土拉弗朗西斯菌能逃逸溶酶体，并在细胞质中复制。此时，巨噬细胞释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6），引起发热、寒战和全身不适。

（2）细胞免疫：在感染后期，细胞免疫成为清除细菌的关键。CD4+T细胞帮助B细胞产生特异性抗体，而CD8+T细胞直接杀伤感染了细菌的巨噬细胞。然而，土拉弗朗西斯菌能抑制MHC类分子表达，逃避T细胞的监视，从而在体内持续存在。

（3）免疫抑制：在疾病后期，宿主免疫系统可能被细菌毒素或自身免疫反应抑制，导致细菌难以清除，病情进一步恶化。此时，患者可能出现播散性感染，累及多个器官，如肺、肝、脾和骨髓。

（四）流行病学特点

1、地理分布

（1）全球范围内，土拉弗朗西斯菌感染主要发生在温带和亚热带地区，特别是北美洲、欧洲、亚洲和北非。在美国，感染主要集中在中西部和东部地区，与野兔和老鼠的栖息地密切相关。

（2）在俄罗斯和蒙古等亚洲国家，土拉弗朗西斯菌感染也较为常见，与蜱虫媒介的传播有关。这些地区的气候条件适合蜱虫繁殖，增加了人际间传播的风险。

（3）在非洲，感染主要与接触受感染的家畜有关，如羊和牛。这些动物的血液和分泌物中含有大量细菌，人类在处理这些动物时容易感染。

2、人群易感性

（1）所有年龄段的人群均可感染土拉弗朗西斯菌，但年轻人和中年人更为常见。这可能与他们的活动范围更广，接触野生动物和昆虫的机会更多有关。

（2）职业暴露是感染的重要风险因素。农民、猎人、兽医、实验室工作人员和军事人员等职业人群，因频繁接触感染动物或含菌环境