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血液透析病历书写要求

血液透析病历是记录患者透析治疗全过程的重要医疗文件，对于评估患者病情、制定治疗方案、监测治疗效果以及保障医疗安全至关重要。

以下从一般原则、不同阶段病历书写内容及特殊情况记录等方面详细梳理血液透析病人的病历书写要求。

一、一般原则

1.准确性

使用规范的医学术语准确记录各项信息，特别是与血液透析相关的专业词汇，如透析模式（普通透析、高通量透析、血液滤过等）、血管通路类型（动静脉内瘘、中心静脉置管等）。

数据记录务必精确，例如透析参数（血流量、透析液流量、超滤量、脱水量等）、实验室检查指标（血常规、肾功能、电解质等），确保为临床治疗提供可靠依据。

2.完整性

涵盖患者从开始透析治疗前的评估，到每次透析过程及透析后的全面信息，包括患者的基本情况、原发病及并发症、透析相关操作、病情变化及处理等，不遗漏关键细节。

对于透析过程中出现的任何特殊情况，如透析器反应、低血压发作等，都要详细记录其发生、发展及处理过程。

3.及时性

及时记录患者每次透析前的评估、透析过程中的情况以及透析后的总结。对于透析中出现的紧急情况，需立即记录，以便及时采取措施并为后续治疗提供准确信息。

二、不同阶段病历书写内容

1.首次透析前病历

①患者基本信息：

完整填写患者姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、住址、联系方式等。

②现病史：

详细描述导致患者需要进行血液透析的原发疾病情况，包括发病时间、症状、诊疗经过等。

例如，对于慢性肾衰竭患者，记录其肾脏疾病的起病诱因、发展过程，在其他医院接受的检查（如肾功能检查、肾脏超声等）及治疗（药物治疗、饮食控制等）情况，以及病情逐渐进展至需要透析的过程。

③既往史：

记录患者既往患有的其他疾病，特别是与肾脏相关或可能影响透析治疗的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，注明疾病的诊断时间、治疗情况及目前控制状态。同时记录药物过敏史，包括过敏药物名称及过敏表现。

④个人史和家族史：

记录患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况，职业暴露史（如有长期接触重金属、有机溶剂等）。询问家族中有无类似肾脏疾病或其他遗传性疾病患者，记录家族成员的健康状况，如有患病成员，需注明疾病名称、诊断年龄、治疗及预后情况。

⑤体格检查：

进行全面的体格检查，重点记录与透析相关的体征。包括测量身高、体重、血压（不同体位血压，如卧位、坐位、立位），检查心肺功能（心率、心律、呼吸音等），腹部检查有无压痛、肝脾大小等，特别要仔细检查血管通路部位（如动静脉内瘘的震颤、杂音，中心静脉置管处有无红肿、渗液等）。

⑥实验室检查：

记录患者近期的各项实验室检查结果，如血常规（血红蛋白、白细胞、血小板等）、肾功能（血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等）、电解质（钾、钠、氯、钙、磷等）、凝血功能、传染病指标（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲状旁腺激素等。注明检查时间、检查机构。

⑦透析指征及评估：

明确记录患者进行血液透析的指征，如急性肾衰竭时的少尿、无尿、严重电解质紊乱，慢性肾衰竭时的肾小球滤过率严重下降等。

对患者的透析耐受性、营养状况、心血管功能等进行评估，制定初步的透析方案，包括透析模式、透析频率、透析时间、抗凝方式等，并说明制定方案的依据。

2.透析过程病历

①透析前评估：

每次透析前记录患者的生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、体重变化，询问患者有无不适症状（如头痛、恶心、呕吐、胸闷等）。检查血管通路情况，如动静脉内瘘是否通畅，中心静脉置管有无移位、堵塞等。查看上次透析后的医嘱执行情况，如药物服用情况、饮食控制情况等。

②透析记录：

详细记录每次透析的具体信息，包括透析日期、透析开始及结束时间、透析机型号、透析模式（明确是何种透析方式，如普通血液透析、血液透析滤过等）、透析器及管路型号、血流量、透析液流量、透析液成分（如钾、钙浓度等）、抗凝方式及剂量（使用的抗凝剂种类、首剂及追加剂量）、超滤量、脱水量等。

③透析中情况：

记录透析过程中患者的病情变化，如是否出现低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛、发热、寒战、透析器反应等并发症。详细描述并发症的发生时间、症状表现、处理措施及处理后的效果。

例如，“透析开始后1小时，患者诉头晕、心慌，测血压80/50mmHg，立即降低超滤量，将患者头低位，快速静脉输注生理盐水200ml，5分钟后血压逐渐回升至95/60mmHg，患者症状缓解，继续透析过程。”

④特殊操作记录：

如果在透析过程中进行了特殊操作，如调整透析参数、更换透析器、处理血管通路问题等，要详细记录操作的原因、时间、过程及效果。

例如，“因患者透析过程中出现严重凝血，于透析开始后2.5小时更换透析器及管路，更换过程顺利，更换后透析继续进行，未再出现凝血现象。”

3.透析后病历

①透析后评估：

透析结束后，再次记录患者的生命体征、体重，计算超滤效果（实际脱水量