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浙江省医院静脉血栓栓塞症防治管理规范专家共识（第二版）

静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓（DVT），是世界上第三大常见的血管疾病。根据国家卫生健康委员会在《2021年国家医疗服务与质量安全报告》对4480家医院的调研数据分析发现：2016—2020年，VTE出院患者共计426.97万例，人群VTE发病率从2016年的3.26/万人上升至2020年的8.53/万人；其中我国纳入分析的4363家公立医院VTE患者中，有29.17万例为医院获得性VTE，医院获得性VTE发生率为0.51‰，由2016年的0.48‰上升至2020年的0.56‰，总体均呈波动上升趋势；医院获得性VTE死亡患者1.66万例，病死率为5.69%，总体呈波动上升趋势，由2016年的5.64%上升至2020年的6.18%。基于医院质量监测系统（hospitalqualitymonitoringsystem，HQMS）5101家二、三级医院数据分析：2021年总体诊断VTE住院患者120.88万人，其中PE伴或不伴DVT患者20.03万人，DVT患者100.85万人，VTE全因死亡率为2.46%，其中PE全因死亡率为7.44%；医院相关性VTE全因死亡率为5.70%，其中医院相关性PE全因死亡率达28.45%。VTE预防率远低于国际总体水平（外科住院患者VTE预防率58.5%，内科住院患者VTE预防率39.5%），人群中接受任何预防的比例为14.2%，外科住院患者预防率仅19.0%，内科住院患者预防率为9.3%。PE占院内猝死原因的5%～10%，是院内非预期死亡的重要原因之一，由于缺乏特异性的临床表现，其误诊、漏诊率较高。

因此，规范筛查、诊断与治疗VTE可以显著降低患者发病率及病死率。通过采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，进一步规范VTE的预防、诊断与治疗，降低VTE导致的不良事件和疾病负担，从而不断提升医疗质量安全管理的精细化、科学化、规范化，持续优化VTE防治管理体系具有重要意义。

国家卫生健康委员会于2018年启动全国肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目，浙江省于2019年率先成立浙江省肺栓塞和深静脉血栓防治联盟。截至2023年5月，浙江省共106余家医疗机构报名参加联盟建设，其中43家单位通过认证，引领全国VTE防治能力建设项目。医疗质量与安全关系到人民的健康。

《浙江省医院肺栓塞和深静脉血栓防治管理规范专家共识》是通过浙江省医疗质量控制与评价办公室和浙江省肺栓塞和深静脉血栓联盟，在各级医疗机构防治管理体系建设及前期基线数据的基础上，从管理体系架构、防治量表与项目要求、患者宣教与管理、多学科诊疗模式（multi-disciplinaryteam，MDT）、绿色通道、信息化建设等多方面进行深入描述，为更好地规范浙江省医院VTE防治管理提供建议。

一.构建医院静脉血栓栓塞症防治管理体系

01医院层面

深入开展医院VTE预防工作能够有效地提高医疗质量、保证医疗安全、改善医疗服务，需要医院领导、相关职能科室、全体医务人员的重视与参与。具体要求如下：

1.1医院VTE防治管理委员会

应当成立医院VTE防治管理委员会，建立院长负责制的VTE管理体系，其主任委员应由医院院长或主管副院长担任，全面负责医院VTE防治工作。

医院VTE防治管理委员会应具有明确的组织架构。委员会成员由医院相关职能科室和临床、医技科室负责人组成，制定医院VTE防治相关政策，并调动医院整体资源为医院VTE防治工作提供保障。其中护理团队负责VTE防治护理管理工作，成员涵盖护理部及相关科室护士长，制定VTE相关护理流程和规范落实VTE预防工作，实施标准化宣教，定期组织召开管理工作例会发挥护理工作在防治中的重要作用，保证患者安全。

医院VTE防治管理委员会应对相关工作进行总结梳理和持续改进，并根据最新的诊疗指南与政策及时修订医院VTE防治的管理制度和工作流程等文件。医院应根据本单位的实际情况，并参照全国肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室发布的医院VTE防治管理制度，制定本单位的VTE防治管理制度、应急预案与处理流程，包括《医院VTE防治管理制度》《医院VTE防治应急预案》《医院VTE防治工作手册》等。

医院成立VTE快速反应团队（rapidresponse?team），明确团队成员职责和具体分工。团队应由呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、急诊医学科、心胸外科、超声科等相关学科专家组成，影像科、超声科、检验科、核医学科等科室设立绿色通道。医院根据本单位的实际情况，明确本院的VTE高危科室，如骨科、普外科、肿瘤科、妇科、产科、泌尿外科、神经内科、神经外科、烧伤科、重症医学科等静脉血栓高发科室，并根据实际情况动态调整。

1.2医院VTE防治