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医疗服务合同

合同编号：___________

本《医疗服务合同》（以下简称“本合同”）由以下双方于______年____月____日在__________（合同签订地）签订：

甲方（医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：___________

联系方式：____________________

医疗机构执业许可证号：________

乙方（患者/患者家属）：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号：____________________

联系地址：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方是依法设立并取得合法执业资格的医疗机构，具备提供医疗服务的资质和能力；乙方因自身健康需求，自愿接受甲方提供的医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，就医疗服务事宜达成如下协议：

第一条医疗服务内容及方式

1.1甲方根据乙方的病情诊断结果，为乙方提供包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术、检查检验、康复护理等医疗服务，具体服务项目以双方确认的《医疗服务项目清单》为准。

1.2甲方应当根据乙方的病情，遵循临床诊疗规范和医学伦理原则，制定合理的医疗服务方案，并在实施前向乙方或其家属详细说明医疗服务的目的、方式、风险、预后等情况，取得乙方或其家属的书面同意。

1.3对于特殊治疗、特殊检查、手术、实验性临床医疗等，甲方应按照相关规定履行告知义务，并取得乙方或其家属的书面知情同意书。

第二条合同期限

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方按照本合同约定完成全部医疗服务且乙方结清全部医疗费用之日终止。如乙方病情需要延长治疗时间，双方可另行协商签订补充协议。

第三条医疗费用及支付方式

3.1乙方应按照甲方公示的医疗服务收费标准及实际发生的医疗服务项目，向甲方支付医疗费用。医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费、手术费、住院费等。

3.2甲方应在每次医疗服务项目实施后，及时向乙方提供费用明细清单，乙方有权对费用明细进行查询和核对。

3.3支付方式：

（1）门诊费用：乙方应在每次就诊结束后，立即结清相关费用。

（2）住院费用：乙方应在办理住院手续时，按照甲方规定缴纳一定金额的预付款。住院期间，甲方根据实际发生的费用情况，通知乙方及时补足预付款。乙方在办理出院手续时，应结清全部剩余医疗费用。

（3）其他约定：________________________。

3.4如因医疗服务项目变更、病情变化等原因导致医疗费用调整的，甲方应及时向乙方说明情况，并按照实际发生的费用进行结算。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利

4.1.1按照国家规定和本合同约定，收取医疗服务费用。

4.1.2要求乙方及家属如实提供与病情相关的信息，配合甲方的诊疗工作。

4.1.3在乙方不配合治疗、拖欠医疗费用或出现其他严重影响医疗秩序的情形时，有权根据实际情况暂停或终止提供医疗服务，但应采取必要的措施保障乙方的生命健康安全。

4.2甲方义务

4.2.1严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业规范，按照医疗服务质量标准为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。

4.2.2尊重乙方的人格尊严和隐私权，保护乙方的个人信息和病历资料，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定的除外。

4.2.3及时、准确地向乙方或其家属告知病情、诊断、治疗方案、医疗风险、预后等情况，并解答乙方或其家属的疑问。

4.2.4妥善保管乙方的病历资料，按照规定的期限进行保存。在乙方提出查阅、复制病历资料的请求时，应按照相关规定予以办理。

4.2.5按照约定的医疗服务内容和方式，合理安排医务人员，确保医疗服务的顺利进行。

4.3乙方权利

4.3.1有权要求甲方按照本合同约定和医疗卫生行业规范提供医疗服务。

4.3.2有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、医疗风险、预后等情况，并对医疗服务提出合理的意见和建议。

4.3.3有权查阅、复制本人的病历资料，法律另有规定的除外。

4.3.4有权拒绝甲方提供的超出本合同约定范围或不合理的医疗服务。

4.4乙方义务

4.4.1如实向甲方提供与病情相关的信息，包括既往病史、过敏史、家族病史等，不得隐瞒或编造病情。

4.4.2严格遵守甲方的规章制度，听从医务人员的指导和安排，积极配合甲方的诊疗工作。

4.4.3按照本合同约定及时支付医疗