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产科病人麻醉及并发症;产科病人麻醉

对像：产妇和胎儿

选择麻醉原那么是防止任何对母体和胎儿的有害抑制;了解病情特点;血液学改变：总血容量增加25%~40%

血浆容量增加40%~50%

细胞容量增加20%

白细胞增加8000~10000

纤维蛋白原增加50%

凝血因子、血小板不变

血色素11~12g/dl，血球压积35%;;产科麻醉临床指南;预防误吸;;静脉液体扩容;椎管内麻醉应具备的设备;椎管内麻醉并发症;

脊神经损伤表现形式多样：椎管内麻醉后暂性神经功能障碍〔TNS〕是麻醉消失后短期内出现的神经病症，如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障碍。马尾综合症指L2－S5神经功能受损，会阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退。;

脊神经损伤重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性,特别是浓度过高或使用时间过长时。5%利多卡因蛛网膜下腔注射时,TNS和马尾综合症发生率较高,依次为地卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀，否那么接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于1:20万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因PH值仅为3.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。;脊神经损伤

脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症：表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，节段性瘫痪；

后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木，反射性痉挛；

交感受损：灼痛

;截瘫是椎管内麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的损伤与压力大小、压迫速度、受压部位相关，快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如减压不及时，那么功能不易恢复。一般来说大小15ml以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用，而70岁以上高龄患者椎间孔闭塞，黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重要因素。;脊髓腰膨???

T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成；

一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。;脊髓血供较差

从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血；

前脊髓动脉病变：运动障碍〔前脊髓动脉综合症〕

后脊髓动脉病变：感觉障碍〔深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症〕;;脊麻并发症

暂时性神经综合症

〔TransientNeurologicSymptomsTNS〕;TNS发病率主要影响危险因素;TNS病因研究

机械性损伤;TNS病因研究

肾上腺素;;;10:00剖出一男婴，曾有痛感，双下肢能活动。婴儿剖出后，静脉注射催产素20u，病人出现呼吸困难，全身发抖，为防止羊水栓塞，静注地米20mg，非那根25mg，阿托品1mg，面罩吸纯氧。此时血压120/70mmHg,心率95次/分，呼吸频率25次/分。10分钟后病人呼吸好转20次/分，循环好，测平面T9-L4。10：50主诉头痛，双下肢有难以忍受的麻木、酸胀，针刺样痛，后开始烦躁。查双侧瞳孔不等大，左大右小，测麻醉平面T3-S5，有波动性升降。急请神经内外科会诊，病人双下肢呈软瘫状，肌张力“0〞级，左侧瞳孔大于右侧，舌偏斜。急做腰椎、头颅CT及磁共振，未见异常。测脑脊液压力为220mm水柱，压颈试验320mm水柱，终末为0。脑脊液为黄色，蛋白39.9g/L，所使用药物随即封存，查无误。第二天，平面升至T2,行呼吸机支持，对症处理。因治疗无效，1周后死亡，家属拒绝尸检。;分析原因：

脊髓血管畸形；急性播散性脑脊髓炎；上升性脊髓炎；麻醉药物毒性所致的急性免疫系统改变；用错药物；穿刺神经损伤。

曾邀国内专家会诊，尚无定论。;－出血并发症

硬膜外或脊麻后血肿1：150000

完全抗凝是神经干、外周神经阻滞和脊神经阻滞禁忌

抗凝疗法、药源性或特发性凝血障碍、血小板减少，穿刺和置管损伤是硬膜外或脊髓血肿的主要原因。

抗凝治疗程度与出血密切相关

低浓度华法林〔INR2.0〕和非甾体抗炎药〔NSAIDs〕可能增加硬膜外血肿风险。

抗血小板药噻氯匹定〔tidopidine〕，作用持续14天

抗血小板药凝集单克隆抗体〔Abciximab〕，作用持续48h

阿司匹林和萘普生可减低血小板功能达2周左右;;血小板8万/mm3，被认为是可以接受的椎管内麻醉指征。

产科病人凝血异常及血小板减小症较为常见，血小板数量的平安低限尚不明确，轻度先兆子痫可