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Sheet3
Sheet2
Sheet1
标准分
考核方法
评分标准
同上
查阅该社区60岁以上人口数，按照平均发病率计算辖区高血压病人数，计算管理率
抽查10名该类高血压病患者就诊和随访登记记录
查看汇总评价资料
未开展评价，缺1次扣0.5分，评价不科学扣0.5分，扣完为止
查阅该社区60岁以上人口数，按照平均发病率计算辖区糖尿病病人数，计算管理率
抽查10名该类糖尿病病患者就诊和随访登记记录
③半年和全年汇总统计、分析和评价糖尿病管理和控制情况。
查阅相关资料，并抽查5名残疾人核实。
每降低10％扣0.2分，扣完为止
有1例虚假，扣1.0分
得分
项目考核内容及标准
根据各社区卫生服务机构管理高血压病人情况酌情扣分；
根据各社区卫生服务机构管理糖尿病病人情况酌情扣分；
②按照糖尿病防治管理规范要求实行分级分层管理，询问病情、监测血糖、观察指导用药和饮食，进行针对性的健康教育，每半年进行1次眼底、尿常规和心电图检查，将随访检查结果和治疗干预措施记录到随访表。
6、对有医疗需求又行动不便的残疾人提供上门服务。
随机抽查健康管理10户，查阅健康档案书写规范情况，通过电话等核实管理的真实性.
建档率下降5%扣0.5分；发现1例居民健康档案资料填写不全扣0.25分，一例虚假扣0.5分,基数不清楚一项扣0.5分，扣完为止.
查门诊记录，并抽查10人.
抽查少1人扣0.2分.
二、高血压病例管理
三、糖尿病病例管理
①对60岁及以上已建档的糖尿病患者动态管理率达到70％
未开展评价，缺1次扣0.25分，数据不详细，评价不科学扣0.25分，扣完为止
四、重性精神病人综合管理
1、掌握本辖区精神病人情况，对检出的精神病人进行跟踪管理，综合管理覆盖率达80%
查看工作资料和访视病人
未开展调查扣0.5分；无登记与随访管理扣0.5分.
2、指导病人合理用药，定期随访≥4次/年（治疗期间，每月1次；维持治疗期间每季度1次；停药期间每年4-6次）.
随访频度缺一次扣0.5分.
1、对35岁以上人群实施首诊测血压制度；指标：首诊血压测量率≥95%.
2、①对60岁及以上已建档的高血压病人动态管理率达到70％.
②按照高血压防治管理规范要求实行分级分层管理，询问病情、监测血压、观察指导用药和饮食，进行针对性的健康教育，组织动员高血压患者每半年进行1次眼底、尿常规和心电图检查，将随访检查结果和治疗干预措施记录到随访表。
③半年和全年汇总统计、分析和评价高血压管理和控制情况。
一、慢病基数调查
2、将发现的高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺、精神病等患者的信息进行汇总登记；对管理病人有随访随访随访记录.
查阅相关资料,并抽查5—10名病人进行核实
资料不全或每少一项扣0.3分，扣完为止
五、重点人群的康复保健
1、对辖区内老年人、残疾人建立健康档案，实行专案管理，建立健康档案率≥70%。
5、指导老年人、残疾人进行家庭和社区康复训练≥70%。
查阅宣传资料、现场图片等工作记录。
六、控烟
七、健康教育
1、有辖区各慢性病的摸底基数。指标：高血压、糖尿病人的建档率≥80%，60岁以上居民的建档率≥90%.
查看健康教育工作记录资料及相关的图片。
无宣传资料及图片缺一项扣0.5分。
1、针对不同人群开展慢病健康教育，更新慢性病的防治知识，指导居民并倡导和传播健康的生活方式。每季度举办1期宣教活动。
活动记录少一次扣0.5分。
查看工作记录资料及相关的图片。
无活动记录扣0.5分。
查阅工作登记。
完成不及时、无记录各扣1分。
以不同的形式在辖区机关、学校等场所开展戒烟活动的宣传
八、信息报告
九、其他
查看报告资料
报告不及时、不完整扣0.5分
查阅入户资料、现场图片等工作记录。
无资料及图片缺一项扣0.5分。
2、举办“无烟日、高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周和全民健康生活方式日”等宣传活动，有健教资料的发放.
1、对上门服务和干预情况每季度末20日前进行汇总并上报慢病科。汇总内容应包括应上门户数，上门情况，上门率，慢病危险因素干预情况等。
2、慢病规范化管理季度报表填报及时、完整并于每季度末20日前上报.
配合完成省、市、区级下达的临时性培训及活动任务。
城关区社区慢病目标考核标准（试行）
2010年城关区社区慢病防治管理
社区负责人：
目标责任书
中心主任：
签订日期：
随访记录缺一次扣0.5分,抽查发现1例资料不真实扣1.0分，扣完为止
随访记录缺一次扣0.5分，抽查发现1例资料不真实扣1.0分，扣完为止；
4.00
2.00
2.00
8.00
1.00
2.00
4.00
1.00
6.00
1.00
4.00
1.00
2.00
1.00
1.00
4.00
1.00
1.00
2.00
1.00
1.0
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