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能效领跑企业基本信息表

一、企业基本信息

企业名称

组织机构代码

邮编

详细地址

法定代表人

法人代表联系电话

联系部门

联系人

联系电话

传真

手机

电子邮箱

企业类型

内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资

二、企业能效指标（统计范围和计算方法按照单位产品能源消耗限额国家标准执行）

设计产能（请注明单位）

上一年度产量（请注明单位）

全年总能耗（万吨标准煤）

全年总电耗（万千瓦时）

能效统计所参照的单位产品能源消耗限额国家标准

能耗限额标准先进值（请注明单位）

近三年企业单位产品能耗指标（请注明单位）

2017年

2018年

2019年

材料真实性承诺：

我单位郑重承诺：本次申报能效“领跑者”所提交的相关数据和信息均真实、有效，近三年内未发生重大安全、环境事故或产品质量违法行为，且未被列入企业经营异常名录和严重违法失信企业名单，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

单位负责人（签字）：

（申报单位公章）

年月日

推荐单位意见：

（推荐单位公章）

年月日