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蛋白尿的临床诊断思路

王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神志清楚，双肺呼吸音减低，移动性浊音叩诊“+”，双下肢对称凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白质3+，生化：白蛋白23g/L，肌酐236.7ummol/L,血常规：HB66g/L。问题：1.目前该患者考虑诊断？还应做什么检查？治疗？病案

尿液的形成尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。

基本概念肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质和血管组成肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞组成足细胞含有多种裂孔膜蛋白，这些蛋白分子相互插入形成滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子滤过的重要分子屏障

功能：孔径屏障足细胞基底膜内皮细胞电荷屏障带有负电荷肾小球滤过屏障功能：

病理生理

病理生理肾小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞基底膜上皮细胞分子屏障电荷屏障--------------------------------------------------------------

蛋白尿促进肾脏病发展：依据尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化蛋白尿程度与肾脏病预后相关

蛋白尿是糖尿病总体死亡率

和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60年)存活率(总体死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)P0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P0.05微量vs.大量白蛋白尿

定义正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于++++5.0

30mg/24h正常尿白蛋白超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。大量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐20-200μg/min30-300mg/24h微量白蛋白尿叁贰壹

蛋白尿分类

蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步的评估。1在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。2蛋白尿的临床意义

蛋白尿检测方法尿常规24小时尿蛋白尿蛋白/尿肌酐尿蛋白电泳尿轻链检测尿蛋白组学优点：简便，易操作缺点：粗略，不能定量主要检测白蛋白优点：准确，不局限于检测白蛋白缺点：操作繁琐，标本收集程序复杂优点：准确，不局限于检测白蛋白，操作简便缺点：粗略，不能定量主要检测白蛋白

尿蛋白电泳尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分，应用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳的一种试验。用。尿蛋白类型按分子量分为低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四种，此项检查，可以大致推断尿蛋白的来源(是溢出性蛋白尿还是组织破坏性蛋白尿)

尿轻链及尿本周氏蛋白免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游离轻链又称本周氏蛋白(BJP)，由BenceJones于一多发性骨髓瘤患者尿液中发现。分子量约4万，在PH4.9的酸性环境中加热至40℃～60℃凝固，温度上升到90℃～100℃时溶解，冷却至40-60℃又出现凝固现象，又称凝溶蛋白，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜进入原尿。当血浆中BJP大量增加，滤入原尿中的BJP超出肾小管的重吸收阈值，即形成本-周蛋白。

蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定尿蛋白的选择性必要时肾穿刺活检确定蛋白尿的组成尿蛋白定量病因的确定诊断流程

Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。

尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。（24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml）有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。

Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生