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溶栓治疗标准操作规程

溶栓治疗是通过静脉或动脉途径给予溶栓药物，溶解血栓、恢复血流灌注的重要治疗手段，广泛应用于急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、肺栓塞等血栓性疾病。为规范溶栓治疗操作，确保治疗安全有效，特制定本规程。

一、适用范围与禁忌症

适用范围

急性心肌梗死：发病≤12小时，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，无溶栓禁忌症者；发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和心电图ST段抬高者，可酌情考虑。

急性缺血性脑卒中：发病≤4.5小时（rt-PA）或≤6小时（尿激酶），CT排除脑出血，存在神经功能缺损（NIHSS评分≥4分）。

急性肺栓塞：大面积肺栓塞伴血流动力学不稳定（低血压、休克），或中高危肺栓塞患者，无绝对禁忌症。

其他：急性深静脉血栓形成伴严重症状、外周动脉急性血栓栓塞等，经多学科评估后可进行溶栓治疗。

绝对禁忌症

既往颅内出血、脑血管畸形、颅内肿瘤。

近3个月内有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史（急性缺血性脑卒中溶栓除外，需严格时间窗内评估）。

活动性出血（如消化道出血、咯血、泌尿生殖系统出血）或出血倾向（血小板计数＜100×10?/L）。

近2周内有大手术、创伤、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。

未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）。

对溶栓药物过敏者。

相对禁忌症

近1周内有不可压迫部位的血管穿刺（如锁骨下静脉穿刺）。

近期（3个月内）有心肌梗死病史。

妊娠或产后1周内。

严重肝肾功能不全。

正在使用抗凝药物（INR＞1.7或APTT＞1.5倍正常上限）。

痴呆或其他颅内病变。

二、操作前评估与准备

患者评估

病史采集：详细询问发病时间、症状特点、既往病史（高血压、糖尿病、脑血管病、出血史）、手术史、用药史（抗凝药、抗血小板药）等。

体格检查：重点监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），神经系统体征（脑卒中患者行NIHSS评分），心肺听诊，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑。

辅助检查：

实验室检查：血常规、凝血功能（PT、INR、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能、电解质、心肌酶谱（心肌梗死患者）。

影像学检查：急性心肌梗死行心电图、心脏超声；缺血性脑卒中行头颅CT（排除出血）；肺栓塞行胸部CTPA或肺动脉造影。

风险获益评估

由主治医师及以上职称医师牵头，结合患者病情、时间窗、禁忌症等因素，评估溶栓治疗的获益与出血风险，与患者或家属充分沟通治疗方案、可能并发症及替代治疗选项，签署知情同意书。

物品与药物准备

抢救物品：心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、吸引器、输液泵、血压计、血氧饱和度监测仪。

溶栓药物：根据病种选择药物，如rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）、尿激酶、链激酶等，核对药物名称、剂量、有效期，确保药品冷藏保存（rt-PA需2-8℃冷藏）。

配套药物：抗凝药（肝素、低分子肝素）、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、止血药（氨甲环酸）、升压药（多巴胺）等，按需准备。

穿刺用品：静脉留置针（18-20G）、输液管路、无菌敷料、注射器等，确保静脉通路通畅（优选肘前大静脉）。

三、操作流程

治疗前准备

建立静脉通路：选择大孔径静脉留置针，避免在下肢静脉穿刺（尤其肺栓塞患者），连接输液管路，确保液体通畅。

生命体征监测：持续心电监护，每15分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录基础数据。

药物配置：严格按照药品说明书配制溶栓药物，rt-PA需用灭菌注射用水稀释至1mg/mL，避免剧烈摇晃；尿激酶用生理盐水稀释，配制后立即使用。

溶栓药物输注

急性心肌梗死（rt-PA）：总量0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%剂量（1分钟内），剩余90%剂量以输液泵匀速输注，60分钟内完成。

急性缺血性脑卒中（rt-PA）：剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量静脉推注（1分钟），剩余90%剂量在60分钟内静脉滴注。

急性肺栓塞（尿激酶）：负荷量4400IU/kg，以生理盐水稀释后静脉推注10分钟，随后以2200IU/（kg?h）持续静脉滴注12小时；或rt-PA50-100mg持续静脉滴注2小时。

输注监测：使用输液泵精确控制输注速度，密切观察穿刺部位有无渗血，患者有无头痛、恶心、呕吐、呼吸困难等不适。

抗凝治疗衔接

溶栓结束后，对于急性心肌梗死、肺栓塞患者，若凝血功能正常（APTT＜2倍正常上限），可给予低分子肝素皮下注射（按体重给药），每12小时1次，持续5-7天。

急性缺血性脑卒中患者溶栓后24小时内不使用抗凝药，24小时后复查CT无出血，可给予抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d）