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硬膜下血肿治疗指南

一、引言

硬膜下血肿（SubduralHematoma，SDH）是指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是神经外科常见的病症之一。根据血肿形成的时间和临床表现，可分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿。及时、有效的治疗对于改善患者的预后至关重要，本指南旨在为临床医生提供全面、科学的硬膜下血肿治疗方案。

二、治疗前评估

1.病史采集

详细询问患者的受伤史、症状出现的时间、发展过程等。对于急性硬膜下血肿，要了解头部外伤的具体情况，如受伤机制、外力大小等；对于慢性硬膜下血肿，需了解患者是否有轻微头部外伤史、是否存在凝血功能障碍等基础疾病。同时，了解患者既往的健康状况，包括是否有高血压、糖尿病、心脏病等，以及是否正在服用影响凝血功能的药物。

2.体格检查

进行全面的神经系统检查，包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体运动和感觉功能、病理反射等。意识障碍是硬膜下血肿患者常见的表现，通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）来评估患者的意识水平。瞳孔变化对于判断病情的严重程度和是否存在脑疝具有重要意义，如一侧瞳孔散大、对光反射消失常提示小脑幕切迹疝。此外，还需检查患者的生命体征，如体温、血压、心率、呼吸等。

3.影像学检查

（1）头颅CT扫描：是诊断硬膜下血肿的首选方法。它能够清晰显示血肿的部位、大小、形态以及是否合并其他颅脑损伤。急性硬膜下血肿在CT上表现为颅骨内板下高密度影，呈新月形或半月形；亚急性硬膜下血肿密度不均匀，可为等密度或低密度影；慢性硬膜下血肿则多表现为低密度影。同时，CT还可以观察到中线结构是否移位、脑室系统是否受压等情况，对于判断病情的严重程度和制定治疗方案具有重要指导意义。

（2）头颅MRI检查：对于一些不典型的硬膜下血肿，尤其是亚急性和慢性硬膜下血肿，MRI检查具有更高的诊断价值。MRI可以更清晰地显示血肿的分期和周围脑组织的情况，对于判断血肿的病因和指导治疗也有一定帮助。

三、急性硬膜下血肿的治疗

1.非手术治疗

（1）适应证：对于病情较轻、血肿量较小（一般认为幕上血肿量小于30ml，幕下血肿量小于10ml）、中线结构移位不明显（小于5mm）、意识清楚或仅有轻度意识障碍且病情稳定的患者，可以考虑非手术治疗。

（2）治疗方法：

-一般治疗：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动和剧烈活动。密切观察患者的意识状态、生命体征和瞳孔变化，定期复查头颅CT。

-控制颅内压：使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，以减轻脑水肿，降低颅内压。根据患者的病情和颅内压情况调整药物的剂量和使用频率。

-维持水电解质平衡：注意补充水分和电解质，避免出现水电解质紊乱。

-预防并发症：给予抗生素预防感染，使用胃黏膜保护剂预防应激性溃疡等并发症的发生。

2.手术治疗

（1）适应证：

-血肿量较大（幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml）。

-中线结构移位明显（大于5mm）。

-意识障碍进行性加重，出现脑疝前期或脑疝表现。

-经非手术治疗病情无好转或有恶化趋势。

（2）手术方式：

-钻孔引流术：适用于部分急性硬膜下血肿，尤其是血肿呈液态且无明显凝血块的患者。在局部麻醉下，于血肿最厚处钻孔，置入引流管，将血肿引出。该手术方法操作简单、创伤小，但对于有大量凝血块的血肿可能引流不彻底。

-开颅血肿清除术：是治疗急性硬膜下血肿的主要手术方式。手术在全身麻醉下进行，通过骨瓣开颅，将血肿彻底清除，并止血。同时，对于合并有脑挫裂伤、脑内血肿等情况，也可以一并进行处理。开颅血肿清除术能够有效地降低颅内压，解除脑受压，但手术创伤较大，术后并发症的发生率相对较高。

四、亚急性硬膜下血肿的治疗

1.观察与保守治疗

对于一些症状较轻、血肿量较小且病情稳定的亚急性硬膜下血肿患者，可以先采取观察和保守治疗。治疗方法与急性硬膜下血肿的非手术治疗相似，包括卧床休息、控制颅内压、维持水电解质平衡等。在观察过程中，要密切关注患者的病情变化，定期复查头颅CT，了解血肿的吸收情况。

2.手术治疗

如果患者症状逐渐加重、血肿量增大或经过一段时间的保守治疗血肿无明显吸收，应考虑手术治疗。手术方式可根据血肿的具体情况选择钻孔引流术或开颅血肿清除术。对于血肿较稀薄、无明显凝血块的患者，钻孔引流术通常可以取得较好的效果；而对于血肿较黏稠、有大量凝血块的患者，则可能需要进行开颅血肿清除术。

五、慢性硬膜下血肿的治疗

1.钻孔引流术

（1）适应证：钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，适用于大多数慢性硬膜下血肿患者。该手术具有创伤小、操作简单、疗效确切等优点。

（2）手术方法：在局部麻醉下，于血肿最厚处钻1-2个骨孔，切开