2025 典型病例临床路径医学查房解析课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025典型病例临床路径医学查房解析课件

01前言

前言站在2025年的临床一线，我常想起刚入职时带教老师说的那句话：“临床路径不是冷冰冰的流程表，是串联起医护患三方信任的‘生命航线’。”这两年随着分级诊疗深化、DRG支付改革推进，我们科室对临床路径的理解愈发深刻——它既是规范诊疗行为、保障医疗质量的“标尺”，更是实现患者个体化照护与医疗资源高效利用的“桥梁”。

今天要解析的这例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床路径，是我们团队上个月刚完成的“实战案例”。从急诊绕行CCU到术后康复，从多学科协作到患者主动参与，每个环节都折射出2025年临床路径管理的新特点：更强调“时间窗”的精准把控，更注重“全周期”的护理介入，更突出“医患共决策”的人文温度。接下来，我将以第一视角，带大家复盘这场“与时间赛跑”的医学查房。

02病例介绍

病例介绍患者张某某，男，58岁，建筑工程师，2025年3月12日10:30由120送入我院急诊。主诉：“持续胸痛2小时，加重30分钟”。

现病史：患者晨7:00起床后无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）未缓解；9:50疼痛加剧，伴恶心、冷汗、濒死感，家属紧急拨打120。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步诊断“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”。

救治时间线：10:40（入院10分钟）完成首次医疗接触（FMC），10:50启动导管室，11:20行冠脉造影提示左前降支（LAD）近段100%闭塞，11:35植入支架1枚，12:00返回CCU。

病例介绍既往史：高血压病史5年，最高160/100mmHg，未规律服药；吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒；否认糖尿病史。01个人陈述：“我平时总觉得自己身体好，胸痛忍忍就过去了，没想到会这么严重……现在一想到支架就害怕，夜里总睡不着。”02这例患者的特殊性在于：发病至FMC时间2小时（符合“黄金120分钟”救治窗口），但存在高血压未控制、长期吸烟等高危因素，且心理应激反应明显，这些都为后续护理埋下了关键点。03

03护理评估

护理评估“护理评估不是填表格，是用‘五感’去感知患者的整体状态。”查房时护士长的这句话，我在接触张师傅后有了更深体会。

身体评估（术后24小时）?生命体征：T36.8℃，P78次/分（律齐），R20次/分，BP130/85mmHg（右上肢）；?症状体征：主诉胸骨后仍有隐痛（NRS评分2分），无呼吸困难；穿刺点（右桡动脉）无渗血、肿胀，足背动脉搏动可；双肺底未闻及湿啰音，心界不大，心音低钝；?实验室指标：术后6小时cTnI峰值8.2ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L；BNP350pg/mL（提示轻度心功能不全）。

心理社会评估?认知水平：初中文化，对“心肌梗死”“支架”的认知停留在“心脏病很危险”“支架会移位”的误区；?情绪状态：SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），表现为反复询问“什么时候能出院”“以后还能上班吗”；?社会支持：妻子退休在家，女儿在外地工作，家属对疾病知识了解有限，主要照护者（妻子）因过度紧张出现失眠。

功能状态评估03这些评估结果像一张“护理地图”，让我们清晰看到：张师傅不仅需要控制心肌缺血、预防并发症，更需要心理支持和认知重建。02?活动耐力：平卧位无不适，半卧位（30）时心率85次/分，未诉气促。01?日常生活能力（ADL）：术后24小时需卧床，进食、如厕需协助（Barthel指数40分）；

04护理诊断

护理诊断基于NANDA-I护理诊断标准，结合评估结果，我们团队讨论后确定了以下核心护理诊断：1.急性疼痛（胸痛）：与心肌缺血缺氧、介入操作后血管再灌注损伤有关（依据：主诉胸骨后隐痛，NRS评分2分）；2.活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据：ADL评分40分，半卧位时心率增快）；3.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、穿刺点出血：与心肌损伤范围大、术后抗凝治疗、桡动脉穿刺相关（依据：BNP升高，术后需双联抗血小板治疗）；4.焦虑：与疾病突发、治疗效果不确定、对预后担忧有关（依据：SAS评分52分，反复询问预后问题）；32145

护理诊断5.知识缺