内科学-上消化道出血.pptxVIP

上消化道大量出血

(Uppergastrointestinalhemorrhage)

020304050601屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、上消化道出血：十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。亡率10%，病因误诊率20%。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死一、概念

二、病因常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。

病因消化性溃疡：(Pepticulcer)首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。Du＞Gu,可有/无病史。急性胃粘膜损伤：(Acuteerosiveandhemorrhagicgastrititis)急性出血性胃炎，应激性溃疡。

病因门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagusveinvarice)肝前性、肝性、肝后性上消化道肿瘤(Tumor)食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤

病因邻近器管疾病；胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道。全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、Zollinger-Ellison综合症

三、临床表现：1.呕血与黑粪(haematemesisandmelaena)是上消化道出血的特征性表现§二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快——呕血黑粪出血量小，速度慢——黑粪

临床表现呕血颜色棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、鲜红色下消化道出血量小，速度慢－－黑粪

临床表现失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时——死亡。

01临床表现02发热＜38.5oC，持续3－5天03机制：04过去——肠道血液吸收后引起，但动物实05验证明胃肠道注入血液并不引起06发热。07目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温08调解中枢功能障碍。

01临床表现02氮质血症03血液BUN↑——肠源性氮质血症04＜6.7mmoL/L05出血后数小时开始上升，24－48小时达高06峰，3－4日降为正常07机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏08排泄减少。

临床表现血象早期：RBC、Hb、MCV——无变化3－4小时后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小时后：WBC1-2万，2－3天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见晚幼红细胞。

1早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴3鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休2体征－P↑。4克。5排除消化道以外的出血四、诊断

诊断出血量的估计粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑;黑粪－每日出血量50－100mL;呕血－胃内积血达250－300mL;一次出血量400mL↓-无全身症状；一次出血量400mL↑－头昏、心悸等；短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。上述估计仅作参考

出血是否停止的判断下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；诊断改善或改善后又恶化；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显升；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上次上升。4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再

有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大；诊断可能再出血的判断48小时未再出血，再出血的可能性小；出血量大、速度快者再出血可能性大；

诊断出血病因的诊断病史、症状和体征消化性溃疡：急性胃粘膜损害：肝硬化：不过分强调脾肿大的证据20％－40％出血来自胃粘膜胃癌：

出血病因的诊断实验室检查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化肝功明显异常－肝硬化胆红素↑－肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤吞线检查：胃镜检查：24－48小时内；病理检查；镜下止血。

出血病因的诊断01X线检查：两种意见02其一：急诊－浅小溃疡可在短期内愈合03其二：引起再出血；04胃内有积血和血块；05病人不能满意配合