我中心慢病管理工作总结.docxVIP

我中心慢病管理工作总结

随着社会经济的快速发展和人口老龄化进程的加速，慢性疾病已成为影响居民健康的主要问题。我中心高度重视慢病管理工作，将其作为提升居民健康水平、促进基本公共卫生服务均等化的重要内容，持续推进慢病管理工作的规范化、精细化和信息化。现将如下：

一、工作开展情况

（一）组织管理

1.健全管理体系：我中心成立了以中心主任为组长，公共卫生科科长为副组长，各科室负责人及慢病管理专职人员为成员的慢病管理工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保慢病管理工作的顺利开展。同时，制定了详细的慢病管理工作计划和实施方案，将工作任务分解到具体科室和个人，定期对工作进展情况进行检查和评估。

2.加强人员培训：为提高慢病管理工作人员的专业水平和服务能力，我中心定期组织开展慢病管理相关知识和技能培训。培训内容包括慢病防治指南、健康管理知识、信息化系统操作等方面。通过邀请专家授课、内部交流分享等形式，使工作人员系统掌握慢病管理的理论知识和实践技能。今年以来，共组织各类培训[X]次，培训人员达[X]人次。

3.完善绩效考核：建立了科学合理的慢病管理绩效考核制度，将慢病患者管理率、规范管理率、控制率等指标纳入绩效考核体系，与工作人员的绩效工资挂钩。定期对各科室和个人的工作进行考核评估，及时发现问题并进行整改，充分调动了工作人员的积极性和主动性。

（二）患者发现与建档

1.多途径发现患者：通过社区义诊、健康体检、门诊就诊等多种途径，积极主动地发现慢病患者。在社区义诊活动中，为居民免费测量血压、血糖等指标，对筛查出的异常人员进行进一步的检查和诊断。在健康体检中，增加了慢病相关检查项目，提高了慢病的早期发现率。同时，加强与上级医疗机构的沟通协作，及时获取转诊患者的信息，确保患者信息的及时更新和管理。

2.规范建档工作：对发现的慢病患者，按照国家基本公共卫生服务规范的要求，为其建立详细的健康档案。档案内容包括患者的基本信息、健康体检记录、疾病诊断、治疗方案、随访记录等。在建档过程中，严格执行信息采集标准，确保档案信息的真实、准确、完整。截至目前，我中心共建立高血压患者健康档案[X]份，糖尿病患者健康档案[X]份。

（三）随访管理

1.制定个性化随访计划：根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，为每位慢病患者制定个性化的随访计划。随访频率根据患者的病情严重程度和控制情况确定，一般高血压患者每季度随访一次，糖尿病患者每两个月随访一次。随访内容包括测量血压、血糖、体重等指标，了解患者的用药情况、饮食和运动情况，给予健康指导和心理支持。

2.规范随访流程：严格按照随访计划对患者进行随访，随访人员在随访前认真查阅患者的健康档案，了解患者的病情和治疗情况。随访过程中，详细记录患者的症状、体征、检查结果等信息，并根据患者的情况调整治疗方案和健康指导建议。随访结束后，及时将随访信息录入电子健康档案系统，确保信息的及时更新和共享。

3.加强随访质量控制：定期对随访工作进行质量检查，抽查随访记录，评估随访效果。对发现的问题及时进行整改，确保随访工作的质量和效果。同时，通过电话回访、现场核实等方式，了解患者对随访服务的满意度，不断改进服务质量。

（四）健康指导与干预

1.开展健康教育活动：利用健康讲座、宣传栏、宣传资料等多种形式，广泛开展慢病防治知识宣传教育活动。每月定期举办健康讲座，邀请专家为居民讲解慢病防治知识和健康生活方式。在社区、学校、企业等场所设置宣传栏，张贴慢病防治宣传海报和标语。发放宣传资料，向居民普及慢病防治知识和健康管理方法。今年以来，共举办健康讲座[X]次，受众达[X]人次，设置宣传栏[X]个，发放宣传资料[X]余份。

2.提供个性化健康指导：根据患者的病情和生活方式，为每位慢病患者提供个性化的健康指导。指导内容包括饮食控制、运动锻炼、戒烟限酒、心理调节等方面。为患者制定饮食和运动计划，指导患者合理膳食、适量运动。同时，关注患者的心理健康，及时给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.开展综合干预措施：对存在危险因素的慢病患者，采取综合干预措施，如药物治疗、康复训练、中医养生等。与上级医疗机构建立双向转诊机制，对病情较重的患者及时转诊到上级医院进行治疗。对康复期患者，指导其进行康复训练，促进身体功能的恢复。同时，积极推广中医养生方法，如太极拳、八段锦等，提高患者的健康素养和自我保健能力。

（五）信息化建设

1.完善电子健康档案系统：不断完善电子健康档案系统功能，实现了慢病患者信息的电子化管理和共享。工作人员可以通过电子健康档案系统快速查询患者的基本信息、健康体检记录、随访记录等内容，提高了工作效率和服务质量。同时，系统具备数据统计分析功能，能够及时生成各类报表和统计数据，为慢病管理工作提供了有力的支持。

2.推广