昏迷的鉴别诊断及处理课件.pptVIP

診斷與鑒別懷疑本病時，應進行尿糖、血糖、血酮體、PH、二氧化碳結合力、電解質、腎功能、尿酮體、血氣分析等檢查並排除腦血管意外、尿毒癥、肝昏迷等。對低血糖昏迷、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒與本病的鑒別。治療：原則：積極祛除誘因、糾正代謝紊亂、防止併發症，降低病死率。治療措施：1.小劑量胰島素治療：首先給予負荷量10～20u，然後，一般按0.1u/(kg?h)胰島素持續靜滴。2.當血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，尿酮體仍陽性時，繼續輸入胰島素同時應用5%葡萄糖鹽水，一般按3～4g葡萄糖加1u胰島素計算。3.大量補液：以等滲氯化鈉液體開始，補液總量按體重10%估算，滴數宜先快後慢，24小時劑量可達4000～6000ml或更多。注意觀察血壓、心率、末梢迴圈、尿量或中心靜脈壓決定補液量。4.糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調。5.治療併發症。（三）高血壓腦病高血壓腦病是一種常見的臨床急症，其表現為由於血壓急驟升高引起的劇烈頭痛、噁心、嘔吐、抽搐、意識障礙等顱內高壓綜合征為主要表現的急性腦功能失常。

臨床表現：在原發性或繼發性高血壓基礎上血壓急驟升高，以舒張壓增高明顯，常超過120mmHg。劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、噁心、嘔吐、煩躁不安、抽搐、意識障礙，甚至發生暫時性偏癱、失語。發作時間短暫，數分鐘至數小時不等，甚至達數日，一旦迅速降壓，腦部症狀與體征可於數小時內消失，不遺留任何腦損害的後遺症。腦脊液壓力升高，達250～400mmH2O，蛋白含量增高。眼底檢查：眼底動脈痙攣，視網膜滲出、出血或視乳頭水腫。治療：力求短時間內急劇降壓至安全範圍，即血壓160/100mmHg，防治抽搐及降低腦水腫。迅速降壓可選用以下藥物：(1)首選硝普鈉。(2)亞寧定(鹽酸烏拉地爾注射液)，它是一種選擇性α1受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用。(3)硫酸鎂，可鬆弛血管平滑肌，減輕腦水腫。控制抽搐，可選用以下藥物：(1)地西泮。(2)10%水合氯醛15～20ml，保留灌腸。(3)副醛5ml深部肌內注射。(3)運動功能檢查：將病人雙側肢體被動抬高後任其自然落下，落下較快的一側為癱瘓側；壓迫病人一側眶上孔，癱瘓側肢體不無回縮動作；病人仰臥位，將其雙腿屈曲立於床上，癱瘓側迅速向外倒。(4)反射檢查：昏迷病人出現一側病理反射多提示對側腦部病變，若病情繼續進展有可能演變成雙側病理反射。絕大多數代謝、中毒性腦病引起的昏迷出現的病理反射是雙側的。雙側病理反射還見於腦的彌漫性病變引起的昏迷。當病人進入深度昏迷時，病理反射與其他生理反射一同消失。(5)腦膜刺激征：昏迷病人出現腦膜刺激征多見於顱內感染、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦瘤，以化膿性腦膜炎最明顯。蛛網膜下腔出血在發病幾小時內腦膜刺激征可不明顯。實驗室檢查：要結合詢問病史和體檢所得的結果盡可能地縮小診斷的範圍，實施必要的實驗室檢查。在病史不明，體征不多的情況下，實驗室檢查對昏迷病因診斷具有更大的意義。血液檢查：(1)血常規：有助於各種原因造成的貧血、感染、血液病、彌散性血管內凝血等疾病的診斷。(2)血液生化檢查：血液中各種離子的測定對由於電解質紊亂及內分泌腦病引起的昏迷(如低鈉血症等)的診斷有重要意義。肌酐、尿素氮等指標過高提示腎功能嚴重受損，對尿毒癥性昏迷的診斷有重要的參考價值。血糖的測定除可快速判定低血糖昏迷外，對糖尿病昏迷的診斷也有很大幫助。血滲透壓測定對高滲性、低滲性昏迷的診斷有重要意義。(3)血氣分析：能迅速瞭解體內血氧、二氧化碳含量、酸堿平衡情況。對諸多代謝、中毒疾病引起的昏迷的診斷及治療有重要意義。其他各種臟器功能檢查心電圖、心肌酶及肝臟和腎臟功能等檢查。腦脊液檢查：腦脊液檢查對一些懷疑有顱內疾病的昏迷病人是必不可少的，特別是對一些顱內感染的診斷有決定性的意義。腦脊液壓力增高：腦腫瘤、腦膿腫、腦出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫、腦炎、腦膜炎、高血壓腦病、感染中毒性腦病等疾病。顱腦影像學檢查：1、頭顱平片可發現顱骨骨折和一些腫瘤的病理性鈣化，還可見到顱內壓增高的一些間接徵象。2、頭顱CT對一些急性腦血管病、顱內感染、腦外傷、顱內占位性病變的診斷有重要價值，為首選檢查手段。3、與頭顱CT相比，頭顱MRI的價格較高，病人接受檢查的時間也較長，但MRI對腦腫瘤的顯示，特別是對腦幹、小腦等後顱凹病變的顯示優於CT，在臨床上應合理應用。五、昏迷程度的判斷在臨床上對急性意識障礙程度的判斷有多種分類方法，其中比較公認的是Glasgow昏迷計分法。這一計分方法更多的是用在臨床監測中。Glasgow昏