冠状动脉病变风险评估.docxVIP

冠状动脉病变风险评估

冠状动脉病变风险评估体检表格

填表说明：

请按照实际情况选择合适的选项，并在表格中标记相应的选项。如有疑问，请咨询专业医生。

个人信息：

1.姓名：

2.出生日期：

3.性别：

4.联系电话：

5.住址：

家族史：

1.有无家族成员患有心脏病（冠心病、心肌梗死等）或与冠状动脉病变相关疾病（高血压、高血脂等）？

a)有

b)无

生活方式：

1.是否吸烟？

a)吸烟

b)不吸烟

2.平均每周运动频率：

a)少于一次

b)一次

c)两次

d)三次及以上

3.饮酒情况：

a)从不饮酒

b)偶尔饮酒（小于三次/月）

c)社交性饮酒（两到四次/月）

d)频繁饮酒（每周一次及以上）

症状评估：

1.是否出现胸痛、胸闷等心脏相关症状？

a)是

b)否

2.是否经历过心脏病发作或心绞痛？

a)是

b)否

生理指标：

1.收缩压：

2.舒张压：

3.身高：

4.体重：

5.体质指数（BMI）：

6.空腹血糖：

7.总胆固醇水平：

其他检查：

1.血清甘油三酯水平：

2.低密度脂蛋白水平：

3.高密度脂蛋白水平：

诊断结果：

根据填表结果，综合考虑个人情况和相关指标，评估患冠状动脉病变的潜在风险。

注意事项：

请注意，该评估表格仅作为风险评估的一部分，如有需要，请咨询专业医生进一步进行诊断和治疗。

免责声明：

该评估表格仅供参考，不能作为任何诊断或治疗的依据。如需准确的医学诊断，请咨询医生或专业医疗机构。

以上是根据您提供的任务名称编写的冠状动脉病变风险评估体检表格。请根据实际情况填写，并及时咨询专业医生以获得更具体的评估和建议。注意保持健康的生活方式，定期接受体检以预防和管理冠状动脉病变相关疾病。