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颌面部健康评估
颌面部健康评估表
日期：_____________
姓名：_____________年龄：_____________性别：_____________
一、个人信息
1.手机号码：_____________
2.电子邮箱：_____________
3.居住地址：_____________
4.职业：_____________
5.病史：（请勾选适用项）
□心脏病史
□高血压
□过敏史
□糖尿病
□牙科病史
□其他（请具体说明）：_____________
二、症状评估
1.咀嚼功能评估：
□正常
□异常（请具体描述）：_____________
2.咬合状态评估：
□正常
□颌骨错位
□错牙合
□口腔不适感
□其他（请具体描述）：_____________
3.面容评估：
□自然和谐
□面疱痤疮
□面部肿胀
□面颊部疼痛
□其他（请具体描述）：_____________
4.口腔和唇部评估：
□粉刺或疮疖
□口疮病变
□口腔干燥
□唇部干裂
□其他（请具体描述）：_____________
三、口腔检查
1.牙齿评估：
□龋齿
□牙龈炎
□牙周病
□牙龈出血
□口臭
□其他（请具体描述）：_____________
2.咽部检查：
□扁桃体炎
□喉咙疼痛
□咳嗽
□口干舌燥
□其他（请具体描述）：_____________
3.颌骨和牙槽骨评估：
□颌骨肿胀
□口腔抽搐
□牙槽骨疼痛
□牙齿松动
□其他（请具体描述）：_____________
四、口腔影像检查
1.X射线检查：
□牙根感染
□牙齿错位
□牙周炎
□骨质疾病
□其他（请具体描述）：_____________
2.CT扫描：
□颌骨骨密度异常
□囊肿或肿瘤
□口腔囊肿
□颞下颌关节异常
□其他（请具体描述）：_____________
五、综合评估
根据你的颌面部健康评估结果，我们建议你采取以下预防和治疗措施：_____________
六、其他
请在下方留下任何诊断、症状、治疗或建议的补充信息：_____________
请确保填写的信息真实有效，我们将严格保密您的个人隐私。谢谢您的配合！
签字：_____________日期：_____________
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