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产后大出血急救

昆明市第一人民医院马国良

从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的事件，这种现象还没有得到完全控制，希望广大的产科医生、麻醉医生能急救更多的产妇大出血者，避免死亡发生。

产后出血量超过500ml为产后出血剖宫产的失血量为500~1000ml经阴道分娩的失血量为250~400ml通常情况产后大出血DCBAE

01大量出血03连续出血4000~8000ml以上02一次出血2000~4000ml04促月妊娠时血流至胎盘700ml/min，产妇的全部血液在7~10min可全部流完妊娠子宫的血流量占心排血量的12%，一旦发生大出血极为凶险05

大出血的危害低血压降低胎盘的血流量，影响胎儿血供胎儿的死亡率高达35%大出血是导致产妇死亡的首要原因严重贫血会进一步减少氧供

产后大出血的原因产前因素胎盘早剥，出血常伴有疼痛前置胎盘和植入性胎盘，常表现为少量无痛性出血，后果也是灾难性的子宫破裂，胎儿窘迫是最可靠的警示0103020405

产后因素1子宫弛缓无力，可能与绒膜羊膜炎、产程延长、子宫异常扩张（羊水多、巨大胎儿、多胎）有关2胎盘滞留3妊娠产物留滞4产道损伤5子宫内翻6

妊娠期间凝血功能改变血小板血小板数降低与血液稀释有关血小板数升高（500-700）×10q/l，机制不明

凝血因子变化01妊娠期多数凝血因子增加02纤溶功能降低03呈高凝状态04抗凝系统的变化05抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的血浆水平降低06

分娩期的止血障碍01分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因子、易从胎盘经子宫入母血04凝血机制变化02胎盘剥离时，释放大量组织凝血活酶，在局部血管内凝血，有利于胎盘剥离面止血03

子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张，若血管破裂及负压形成，易从绒毛、羊水、蜕膜进入母血01异常分娩激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统功能受到抑制、诱发DIC02

缺氧也可激活纤溶系统纤溶蛋白沉积血管壁、诱发PA激活或纤溶酶子宫、胎盘、绒毛、羊水、胎类等，含有大量纤溶酶原激活物质（PA），当进入母血时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶正常分娩有短暂纤溶亢进纤溶系统的变化

出血的判断01视觉判断02阴道大量出血，不易凝固03常规治疗无效04手术创面渗血不止05

临床表现01末梢冰冷的产妇应格外注意，这是不正常的表现02低血压、心率快，预示病情危重03休克04

3生血的生命征变化1失血过程生命征的变化2成人出血量收缩压心率CVP尿量3（ml）（mmHg）（次/min）（cmH2O）（ml/h）4＜70012070-805-1040-5051000-200090-10090-1000-5＜3062000-3500＜70＞130-50

发生大量出血时，进行输液治疗，维持正常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸升高，需要处理

有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低

01实验室判断02血细胞比容（HCT）下降4%出血量为500ml03单血小板（PIt）减少，为血液稀释04血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度

凝血酶原时间（PT）、正常11-13S，活化部分凝血酶时间（APTT），正常31-45S，两项延长说明凝血因子缺乏纤维蛋白降解产物（FDP），正常12-62ug/ml，增加说明凝血结果同时具有纤溶

D-二聚体出现为纤溶亢进01简易方法测定01取2-3ml不抗凝静脉血注入清洁光滑的玻管内，每30秒倾斜一次，观察是否凝血，正常凝应在4-11min，但在DIC时血液在5-20min仍不凝血01

麻醉管理要点寻求相关人员帮助吸氧开放两条14G的静脉通路使用晶体液和胶体液行容量复苏对产妇和胎儿监护处理出血原因

已存在低血容量，不施行椎管内麻醉发生隐匿性胎盘早剥，应警惕凝血性疾病当出血不止时，应配保温，快速输血装置或血液回收装置根据指征行成分输血出血得到控制，将病人道入ICU需手术治疗020103050604

01大出血的特殊处理02止血措施03根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二者结合04子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用05在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子宫临时止血

ASA输血指南实践规定01Hb＞100g/L一般不必输血02Hb＜60g/L才需输血03Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血04输血纠正到Hb80g/L，HCT27%即可05

使用方法01失血量＜20%时可单独用代血浆补充02失血量＞20-40