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血管通路的使用及维护武汉大学人民医院谌利琴

暂时性血管通路直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉中心静脉插管半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管永久性血管通路自体动静脉内瘘移植物动静脉内瘘材料首选聚四氟乙烯（PTFE），较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。血管通路的分类

自体动静脉内瘘为第一选择其次为合成物动静脉内瘘

三种插管方式的比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉技术难度易难中等使用时间2周延长延长患者活动受限不受限不受限并发症少且轻严重、血气胸、狭窄较轻感染率高低低血流量低较高高

颈内静脉锁骨下静脉股静脉部位优点插管后即可使用，较易实施中心静脉插管

部位：首选右侧颈内静脉。适应症：等待永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。大于3周以上的暂时性血管通路,如急性肾衰，短期内肾移植等。

感染导管脱出导管功能不良血栓形成导管位置不良出血插管的并发症

感染出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出抗生素2周严重者拔管插管的并发症0102

插管的并发症

感染全身感染：发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行

功能不良血栓形成01处理溶栓换管02预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓03插管的并发症

方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管01溶栓方案02

插管的并发症导管位置不良机械性梗阻处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位

导管脱出处理少量脱出，严格消毒后复位大量脱出，拔管预防检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管

插管的并发症

早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。01处理局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析02出血插管的并发症

接管技术01封管技术02置管创面的护理03洗澡方法04导管的护理

戴无菌手套，铺无菌治疗巾安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖导管的护理接管技术：严格执行无菌操作

导管的护理

封管技术：冲净管腔内残留血液注满肝素盐水肝素盐水浓度个体化拧紧肝素帽通常48—72小时

观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱01清除结痂02严格消毒创口周围皮肤及导管03覆盖无菌透气贴膜04导管的护理置管创面的护理

洗澡方法

永久性血管通路—动静脉内瘘腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉、尺动脉—贵要静脉01肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉—肘正中静脉03鼻咽窝内瘘02腕部为第一选择，其次是肘部04部位

永久性血管通路—动静脉内瘘1端端吻合2侧侧吻合3端侧吻合吻合方式

永久性血管通路—动静脉内瘘02内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支01

正常的动静脉内瘘是什么样？手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤，也即称为“猫颤”。01动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。02动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。03

永久性血管通路—动静脉内瘘内瘘的并发症06手肿胀综合征血栓形成0204动脉瘤形成07充血性心力衰竭03感染窃血综合征05血管狭窄01

内瘘的并发症血管狭窄原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复

血栓形成形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘

内瘘的并发症AB移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗