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病案室自查与整改措施

一、病案室自查范围与方式

1.1自查范围

病案室自查涵盖病案管理全流程，重点包括以下内容：

病案书写质量：抽查在库及流转中的病案，检查书写规范性（格式、字迹、签名等）、内容完整性（项目齐全度、记录连贯性）、时限符合性（首次病程记录、手术记录等关键记录的完成时间）。

病案归档管理：核查出院病案移交的及时性（科室是否在3个工作日内移交）、归档的完整性（页数核对、项目齐全性）、编码准确性（疾病分类编码、手术操作编码与病案内容的匹配度）。

病案保管状况：检查库房温湿度控制（温度14-24℃、相对湿度45%-60%）、防火防潮防虫设施运行情况、病案存放整齐度、破损病案修复情况。

借阅与利用管理：抽查借阅登记台账，核实借阅手续完整性（科室主任审批、借阅人签名）、借阅期限合规性（一般借阅不超过7天）、归还病案的完整性检查记录；检查复印服务是否符合规定（身份证明核验、复印范围控制）。

信息系统安全：检查病案管理系统访问权限设置（是否按岗位授权）、操作日志完整性（查阅、修改、复制等操作记录）、数据备份情况（每日增量备份、每周全量备份及异地存储记录）。

1.2自查方式

日常自查：病案室工作人员每日对当日接收的病案进行即时检查，重点核对归档完整性和移交时限；每周对库房环境、借阅台账进行抽查，形成《日常自查记录表》。

定期全面自查：每月底组织全员开展全面自查，按照“每人负责一个模块、交叉复核”的原则，对当月所有出院病案的编码质量、归档情况进行100%检查，对库房管理、系统安全进行全面排查，形成《月度自查报告》。

专项重点自查：针对上级检查反馈问题、医疗质量分析会提出的薄弱环节（如编码错误率较高、借阅超期等），开展专项自查，聚焦问题模块进行深度核查，形成《专项自查分析报告》。

二、常见问题梳理

通过自查发现，病案管理中常见问题主要集中在以下方面：

病案归档不及时：约15%的科室未在3个工作日内移交出院病案，部分病案存在缺页（如辅助检查报告漏附）、项目填写不全（如出院记录中“出院医嘱”过于简单）。

编码质量问题：疾病分类编码错误率约8%，主要表现为“主要诊断选择不当”“并发症编码遗漏”；手术操作编码与手术记录描述不符的情况占比5%。

库房管理漏洞：个别时段库房温湿度超标（夏季高温时温度达26℃），少数年份较久的纸质病案出现轻微霉变、虫蛀痕迹；病案上架不规范，存在错放、倒放现象。

借阅管理不规范：3%的借阅病案无完整审批手续，2%的借阅病案超期未还且未办理续借；个别复印申请未严格核验患者授权委托书。

系统操作风险：发现2起非授权人员临时使用他人账号登录系统的情况，操作日志存在个别记录不完整（缺少操作终端信息）的问题。

三、整改目标与原则

3.1整改目标

短期目标（1个月内）：解决病案归档超期、借阅手续不全等显性问题，确保归档及时率提升至95%以上，借阅合规率达100%。

中期目标（3个月内）：降低编码错误率至3%以下，库房温湿度达标率保持100%，系统操作零违规。

长期目标（6个月内）：建立“自查-整改-复核-改进”的闭环管理机制，形成常态化质量提升模式。

3.2整改原则

问题导向：针对自查发现的具体问题制定靶向措施，避免泛化整改。

责任到人：每个整改事项明确责任人、整改时限和验收标准，纳入个人绩效考核。

标本兼治：既解决当前问题，又通过制度修订、流程优化防范同类问题重复发生。

四、具体整改措施

4.1针对病案归档不及时问题

建立“科室-病案室”双向提醒机制：在医院HIS系统中设置出院病案移交倒计时提醒（出院后2天自动弹窗提醒科室），病案室每日通过工作群通报未按时移交科室名单，对超期3天以上的科室，由病案室主任对接科室主任协调解决。

制定《病案移交清单》：明确科室移交时需提交的材料（住院志、病程记录、检查报告等12项必备材料），清单一式两份，交接双方签字确认，作为考核依据。

开展科室归档培训：病案室每月组织新入职医护人员及归档薄弱科室人员进行培训，讲解归档要求和常见问题，培训后进行书面测试，不合格者补考。

4.2针对编码质量问题

建立编码“双核对”制度：编码员完成编码后，由组长进行二次核对，重点核对主要诊断、并发症编码及手术操作编码，核对率100%，核对差异需共同讨论确认。

每月开展编码质量分析会：梳理典型编码错误案例，邀请临床科室主任参与解读，明确诊断与编码对应规则，形成《编码常见错误手册》发放至各科室。

编码员技能提升计划：每季度组织编码员参加线上专题培训（如ICD-10、ICD-9-CM-3更新内容），每年安排1-2次外出进修，考核合格后方可继续上岗。

4.3针对库房管