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肾病综合症护理查房记录

护理查房基本信息

-患者姓名：[姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-入院日期：[具体日期]

-诊断：肾病综合征

病例介绍

患者因“反复眼睑及双下肢水肿[X]月”入院。患者于[具体时间]无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，呈凹陷性，伴有泡沫尿，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等不适。在当地医院就诊，查尿常规示：蛋白（++++），潜血（±），血生化示：白蛋白20g/L，总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯4.2mmol/L，诊断为“肾病综合征”，给予利尿剂等对症治疗后，水肿稍有减轻，但仍反复发作。为进一步诊治收入我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。尿常规：蛋白（++++），潜血（±），尿比重1.015。24小时尿蛋白定量6.5g。血生化：白蛋白18g/L，总胆固醇9.0mmol/L，甘油三酯4.5mmol/L，肾功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT30s，纤维蛋白原4.5g/L。免疫学检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。肾穿刺活检病理结果：微小病变型肾病。

护理问题讨论

体液过多

-相关因素：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降，水分外渗及钠水潴留有关。

-表现：患者眼睑及双下肢水肿，移动性浊音阴性，但仍存在组织间隙水分增多的情况。

-护理措施：

-休息与体位：嘱患者卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。可抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

-饮食护理：给予低盐、优质蛋白饮食。盐的摄入量应控制在每日2-3g，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。蛋白质摄入量为1g/（kg·d），以瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等优质蛋白为主。同时，控制液体入量，根据前一日尿量加500ml计算当日液体摄入量。

-病情观察：密切观察患者水肿的部位、程度、范围及消长情况，准确记录24小时出入量。定期测量体重，一般每周测量2-3次，以观察水肿的变化。

-用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等。注意观察药物的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱（低钾、低钠等）、低血压等。使用利尿剂期间，应定期复查电解质，及时调整药物剂量。

营养失调：低于机体需要量

-相关因素：与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。

-表现：患者血白蛋白水平明显降低，为18g/L，且存在水肿，可能影响食欲。

-护理措施：

-饮食指导：向患者及家属解释合理饮食的重要性，制定个性化的饮食计划。除了保证优质蛋白的摄入外，还应注意补充足够的热量，每日热量摄入应达到30-35kcal/（kg·d），可选择碳水化合物、脂肪等提供热量。同时，增加富含维生素和矿物质的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果等。

-增进食欲：创造良好的进食环境，注意食物的色、香、味调配。鼓励患者少食多餐，避免过饱。必要时，可遵医嘱使用促进胃肠动力的药物，如多潘立酮等。

-营养监测：定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等指标，了解营养状况的改善情况。根据监测结果，及时调整饮食计划。

有感染的危险

-相关因素：与大量蛋白尿导致机体抵抗力下降、应用糖皮质激素和免疫抑制剂有关。

-表现：患者由于低蛋白血症、免疫功能低下，容易发生感染，尤其是呼吸道、泌尿系统等部位。

-护理措施：

-病房环境管理：保持病房空气清新，每日通风2-3次，每次30分钟左右。定期进行病房消毒，如使用紫外线灯照射、含氯消毒剂擦拭地面和物体表面等。限制探视人员，避免交叉感染。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免皮肤长时间受压。水肿部位的皮肤应避免摩擦、搔抓，防止皮肤破损引起感染。使用便器时，应动作轻柔，避免损