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胃脘痛(慢性胃炎)护理查房记录

病例信息

-患者基本信息：患者张XX，男性，52岁，因“反复胃脘部疼痛5年，加重1周”入院。患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛无明显规律性，伴饱胀感、嗳气，偶有反酸，未予正规治疗，症状时轻时重。1周前因饮食不节，上述症状加重，遂来我院就诊。

-既往史：有高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

-个人史：吸烟20余年，20支/日，少量饮酒。

-入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄。心肺听诊无异常。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-辅助检查：胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂；幽门螺杆菌检测阳性；血常规、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

护理评估

生理评估

-疼痛：患者自述胃脘部疼痛，疼痛程度为中度，疼痛性质为隐痛，与饮食有一定关系，进食后疼痛可稍缓解，但饱餐后疼痛又会加重。疼痛评分约4分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

-消化功能：患者存在消化不良症状，如饱胀感、嗳气、反酸等。食欲减退，食量较前减少约1/3。大便溏薄，每日1-2次。

-营养状况：患者面色萎黄，体重较前有所下降，近半年体重减轻约3kg。血清白蛋白水平正常，但血红蛋白稍低于正常范围，为110g/L（正常男性120-160g/L）。

心理社会评估

-心理状态：患者因疾病反复发作，对治疗效果缺乏信心，表现出焦虑、烦躁情绪。担心疾病会发展为胃癌，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒。

-社会支持系统：患者家属对其关心照顾较好，但因家属缺乏相关疾病知识，在护理患者时存在一些误区。患者工作压力较大，平时生活不规律，对疾病的恢复有一定影响。

护理诊断

1.疼痛：与胃黏膜炎症、糜烂有关

患者胃脘部疼痛是由于胃黏膜受到炎症刺激和糜烂损伤，导致胃部神经末梢受到刺激而引起。疼痛会影响患者的舒适度和生活质量，需要采取有效的护理措施来缓解。

2.营养失调：低于机体需要量与消化吸收功能障碍、食欲减退有关

患者存在消化不良症状，食欲减退，导致食物摄入减少，同时胃黏膜的病变影响了食物的消化和吸收，使得机体无法获得足够的营养物质，从而出现营养失调。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关

疾病的反复发作和对疾病预后的担忧使患者产生焦虑情绪，焦虑情绪又会进一步影响患者的睡眠和食欲，形成恶性循环，不利于疾病的恢复。

4.知识缺乏：缺乏慢性胃炎的防治及饮食、生活方式等相关知识

患者对慢性胃炎的病因、治疗、饮食和生活方式的注意事项等方面缺乏了解，导致在日常生活中不能采取正确的自我保健措施，容易导致疾病的复发和加重。

护理目标

1.患者在住院期间胃脘部疼痛症状减轻，疼痛评分降至2分以下。

2.患者在住院期间营养状况得到改善，体重不再下降，血红蛋白水平逐渐恢复正常。

3.患者焦虑情绪缓解，能够正确认识疾病，积极配合治疗和护理。

4.患者能够掌握慢性胃炎的防治知识及饮食、生活方式的注意事项，提高自我保健能力。

护理措施

疼痛护理

-病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间、频率及缓解因素等。定时询问患者疼痛情况，做好记录。若疼痛性质突然改变或疼痛加剧，及时报告医生。

-休息与体位：为患者提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠。指导患者在疼痛发作时采取舒适的体位，如半卧位或屈膝仰卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

-饮食调整：避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡等，以免刺激胃黏膜，加重疼痛。饮食宜清淡、易消化，如米粥、面条、软米饭等。遵循少食多餐的原则，避免暴饮暴食。

-药物护理：遵医嘱给予患者抑酸剂、胃黏膜保护剂等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。告知患者按时服药的重要性，指导患者正确的服药方法。

营养护理

-饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。增加富含蛋白质、维生素和矿物质的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多吃含铁丰富的食物，如动物肝脏、菠菜等，以纠正贫血。

-食欲促进：创造良好的就餐环境，保持病房整洁、安静、空气清新。变换食物的种类和烹饪方式，增加食物的色香味，以刺激患者的食欲。必要时，遵医嘱给予开胃药物。

-营养监测：定期测量患者的体重、血红蛋白等指标，观察患者的营养状况变化。根据监测结果，及时调整饮食计划和营养支持方案。

心理护理

-沟通与疏导：主动与患者沟通，了解其心理状态和担忧的问题。耐心倾听患者的诉说，给予安慰和支持。向患者讲解慢性胃炎的病因、治疗方法和预后情况