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普外科护理记录单范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

诊断：[疾病诊断]

二、入院护理评估

患者于[具体时间]由家属搀扶步入病房，神志清楚，精神尚可。自述[具体不适症状，如右上腹疼痛伴恶心呕吐3天]。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。患者发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。辅助检查：腹部超声提示[具体结果，如胆囊增大，壁增厚，胆汁透声差，考虑胆囊炎]。

三、护理措施及病情观察

（一）术前护理

1.心理护理：患者对手术存在一定的恐惧和担忧，责任护士主动与患者及家属沟通，介绍手术的必要性、过程及预后情况，耐心解答他们的疑问，帮助患者树立信心，减轻心理负担。通过交流，患者表示愿意积极配合治疗。

2.饮食护理：根据患者病情，给予低脂、高维生素、易消化的饮食，避免油腻、辛辣食物。告知患者饮食的重要性，指导其合理安排饮食。患者能够遵循饮食计划，未出现因饮食不当导致的腹痛等不适症状。

3.术前准备：协助医生完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。为患者做好皮肤准备，清洁手术区域皮肤。指导患者进行床上排便训练，以适应术后卧床需要。患者能够较好地配合术前准备工作。

4.病情观察：密切观察患者生命体征、腹痛情况及腹部体征变化。每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的部位、性质、程度及有无放射痛。患者体温波动在[具体范围]，腹痛较入院时有所缓解，但仍有右上腹隐痛。

（二）术后护理

1.生命体征监测：患者于[手术日期]在全身麻醉下行[手术名称，如胆囊切除术]，术后安返病房。立即给予持续心电监护、吸氧，密切观察生命体征变化。术后2小时内，患者体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg，各项指标基本平稳。

2.体位护理：术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者清醒、血压平稳后，改为半卧位，以利于呼吸和引流。协助患者定时翻身，预防压疮发生。患者未出现因体位不当导致的不适。

3.管道护理：患者留置有腹腔引流管和导尿管。保持引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压和脱落。观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。术后第一天，腹腔引流液为淡血性，量约[X]ml，导尿管引出淡黄色尿液，量约[X]ml。定期更换引流袋和尿袋，严格遵守无菌操作原则，防止感染。

4.疼痛护理：评估患者疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS），患者术后疼痛评分为[X]分。根据疼痛评分，遵医嘱给予止痛药物治疗，并观察用药效果。同时，通过与患者聊天、播放轻松音乐等方式分散其注意力，减轻疼痛。用药后30分钟，患者疼痛评分降至[X]分，自述疼痛明显缓解。

5.饮食护理：术后禁食、胃肠减压，待胃肠功能恢复、肛门排气后，逐步给予流食、半流食，再过渡到普食。向患者及家属解释饮食过渡的重要性，指导其正确选择食物。患者于术后第二天肛门排气，开始进食少量流食，未出现腹胀、腹痛等不适症状。

6.并发症的观察与护理

-出血：密切观察患者伤口有无渗血、引流液的颜色和量。若发现引流液为鲜红色且量较多，或伤口敷料有大量渗血，应及时通知医生处理。术后观察期间，患者伤口无明显渗血，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。

-感染：观察患者体温变化及伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。患者术后体温略有升高，最高达[X]℃，考虑为吸收热，未给予特殊处理，体温逐渐恢复正常。伤口无红肿、渗液等感染迹象。

-胆瘘：观察腹腔引流液的性质，若引流液为胆汁样液体，且量较多，应警惕胆瘘的发生。术后观察中，患者腹腔引流液未出现胆汁样改变，未发生胆瘘并发症。

四、健康教育

1.饮食指导：告知患者出院后应继续保持低脂、高维生素、易消化的饮食，避免暴饮暴食，少吃油腻食物，如油炸食品、动物内脏等。多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

2.活动指导：鼓励患者适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，但要避免剧烈运动和重体力劳动。注意休息，保证充足的睡眠。

3.伤口护理：指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。若伤口出现红肿、渗液、疼痛等异常情况，应及时就医。

4.复查指导：告知患者出院后按照医嘱定期复查，一般术后1个月、3个月、6个月分别复查一次。复查项目包括血常规、肝功能、腹部超声等，以便及时了解恢复情况。

五、护理效果评价

通过一系列的护理措施，患者手术顺利，术后恢复良好。生命体征平稳，腹痛症状消失，伤口愈合良好，未发生并发症。患者及家属