《连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）》解读.docxVIP

《连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）》解读

一、共识背景与意义

CRRT的重要性

CRRT是危重症患者（尤其合并AKI）的核心支持治疗，通过连续缓慢清除溶质和水分维持内环境稳定。

临床挑战：重症感染（占ICU内AKI的50%）需联用抗菌药物，但CRRT显著改变药物PK/PD参数，易导致治疗失败或毒性反应。

制定必要性

缺乏CRRT期间抗菌药物剂量标准，需整合多学科证据（重症医学、药学、感染病学）。

目标：优化疗效，减少耐药性及不良反应。

二、共识形成方法

专家组成：重症医学、感染病学、肾内科、药学专家联合制定。

方法学：

证据分级：采用GRADE系统评估推荐强度（强推荐/弱推荐）。

共识流程：改良德尔菲法投票（表1规则），达成33条推荐意见（21条强推荐，12条弱推荐）。

三、CRRT因素对药物清除的影响

推荐意见1（强推荐）

CRRT模式与治疗剂量是剂量调整的关键依据。

模式差异：

CVVH（对流清除）：小分子药物易清除，需置换液。

CVVHD（弥散清除）：依赖浓度梯度，需透析液，对小分子清除高效。

CVVHDF（对流+弥散）：清除效率最高（CVVHDFCVVHDCVVH）。

滤器特性：

膜材料（聚砜、聚丙烯腈）影响药物吸附（聚丙烯腈吸附性强）。

筛分系数（SC）和饱和系数（SA）决定清除率（SC/SA=1表示完全清除）。

置换液补充形式：

前稀释：降低血药浓度，减少药物清除。

后稀释：清除率与SC及流速直接相关。

治疗剂量：

标准剂量：20–25ml·kg?1·h?1（KDIGO指南）。

高剂量增加药物清除（如哌拉西林需增量）。

四、药物特性对剂量调整的影响

推荐意见2（强推荐）

需依据分子量、蛋白结合率、表观分布容积（Vd）和清除途径调整剂量。

关键参数（表2）：

肾清除药物（如万古霉素）：CRRT显著增加清除，需减量。

非肾清除药物（如莫西沙星）：通常无需调整。

亲水性药物（Vd小，如β-内酰胺类）：易被CRRT清除，需增量。

亲脂性药物（Vd大，如替加环素）：不易清除，通常无需调整。

分子量：大分子（如万古霉素）更易被CRRT清除。

蛋白结合率：高结合率（80%）药物难清除（如头孢曲松），但重症低蛋白血症时游离药物增加。

Vd：

清除途径：

五、患者因素对剂量调整的影响

推荐意见3（强推荐）

需结合器官功能、病原菌MIC及个体PK/PD差异调整剂量，推荐治疗药物监测（TDM）。

重症患者特殊性：

低蛋白血症→游离药物浓度↑

液体负荷→Vd扩大→需增加负荷剂量

高心输出量→清除率↑→需增加维持剂量

PK/PD靶值：

时间依赖性药物（如β-内酰胺类）：目标为%fTMIC（游离药物浓度MIC的时间占比）。

浓度依赖性药物（如氨基糖苷类）：目标为Cmax/MIC或AUC0-24/MIC。

TDM必要性：危重症患者PK变异大，万古霉素、氨基糖苷类等需常规监测血药浓度。

六、CRRT期间抗菌药物剂量调整方案（表4）

（一）抗细菌药物

β-内酰胺类

美罗培南：MIC8mg/L时，2gq8h或3–6g持续输注（弱推荐）。

哌拉西林-他唑巴坦：CVVHDF4.5gq8h；CVVH3.375gq6h；MIC=32mg/L时增量至4.5gq6h（强推荐）。

头孢他啶：重症/MIC高时，负荷量2g→CVVHDF持续输注3gqd或CVVH2gq8h延长输注（弱推荐）。

头孢吡肟：高CRRT剂量时，2gq8h延长输注（弱推荐）。

头孢曲松：无需调整（强推荐）。

头孢菌素：

β-内酰胺酶抑制剂复方：

碳青霉烯类：

氨基糖苷类

阿米卡星：高负荷剂量（25–30mg/kg），延长间隔（24–48h），维持Cmax/MIC=8–10（强推荐+TDM）。

氟喹诺酮类

环丙沙星：CVVH/CVVHDF用400mgq8h（弱推荐）。

莫西沙星：肝肾双通道清除，无需调整（强推荐）。

糖肽类

CVVH：负荷20mg/kg+维持500mgq8h

CVVHDF：负荷20mg/kg+维持500mgq12h

目标：Cmin10–20mg/L或AUC0-24/MIC=400–600（强推荐+TDM）。

万古霉素：

替考拉宁：负荷10–12mg/kgq12h×3d→维持10–12mg/kgqd，目标Cmin15–40mg/L（强推荐+TDM）。

多黏菌素类

多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）：负荷剂量=2×C??×体重（CBA计），维持量依CRRT模式调整（弱推荐+TDM）。

多黏菌素B：通常无需调整，但建议TDM维持Cmax2–4mg/L（强推荐）。

（二）抗真菌药物

唑类

氟康唑：剂量依CRRT模式及MIC调整（CVVHDF时800mgqd，MIC≥8mg/L）（强推荐）。

伏立康唑/泊沙康唑：优先口服，注射剂需