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肺结核诊治指南武进人民医院呼吸内科缪小辉年男性，住院医师无吸烟史，无糖尿病史体检时胸部平片示：左侧大量胸腔积液胸水示渗出液，多次腺苷脱氨酶（ADA）增高，胸水脱落细胞阴性病例

积液位于第2前肋以上病例

定义结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。

背景20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95%以上。20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。0102

客观原因HIV感染流行贫困人口增长移民多重耐药的结核分枝杆菌感染增多

缺乏对结核病流行的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。0102放松和削弱对结核病控制的投入和管理。主观原因

全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。壹贰全球疫情流行病学

01高感染率、高患病率、高耐药率02死亡人数多、地区差异大03实施DOTS（directlyobservedtherapyshortcourse）战略的地区患病率低我国疫情

人肺结核90%以上为人型，少数为牛型和非洲型包括牛型、人型、非洲型和鼠型结核分枝杆菌

A多形性：细长稍弯曲、两端圆形的杆菌B抗酸性：品红加热染色后，抗酸性乙醇脱色C生长缓慢：增代时间为14-20小时，需氧菌，培养时间2-8周，适宜生长温度37度左右D抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强E结构复杂：细胞壁的脂多糖、菌体的蛋白质结核分枝杆菌特点

01传染性肺结核患者排菌是结核传播的主要来源。传染源02飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播传播途径：结核病在人群中的传播

自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。1获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。2易感人群结核病的传播

010203040506与排除菌量多少01空间微滴密度02通风03接触的密切程度和时间长短04个体免疫力有关05通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施06影响传染性的因素：结核病传播

接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。0102化学治疗对结核病传染性的影响结核病在人群中的传播

首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。1原发病灶：结核菌存活在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现病灶。2原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。3原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。4原发感染结核病的发病机制

CMI（cellmediatedimmunity）是宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制，由CD4细胞参与宿主反应四期：1、开始期巨噬细胞吞噬，形成早期感染灶2、T细胞反应期T细胞介导的细胞免疫（CMI）及迟发型过敏反应（DTH）3、共生期4、细胞外增殖和传播期DTH(delaytypehypersensitivity)由CD8细胞参与，造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成010203宿主反应及生物学过程结核病的发病机制

组织充血、水肿，有中性粒细胞、淋巴细胞和纤维蛋白的渗出典型表现为结核结节，巨噬细胞衍生而来的朗罕细胞，周围由巨噬细胞转化的类上皮细胞成层排列为病变恶化表现，空洞形成渗出性病变01增生性病变02干酪样坏死03结核病的病理

结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。01少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。02结核病的转归

01血行播散型肺结核儿童较多见02继发性肺结核成人肺结核的最常见类型内源性复发外源性重染结核病的转归

临床表现症状１．呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。２．全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。

体征1取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。2局限性干湿罗音3实变征-干酪性肺炎4哮鸣音见于支气管结核5胸腔积液征结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等6临床表现

诊断方法01病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史01肺结核诊断

肺结核诊断胸部X线检查发现早期轻微结核病变，确定病变范