EYESIS治疗术前知情同意书.docxVIP

IPL治疗术前知情同意书

患者姓名：病情诊断：治疗时间：

IPL是一种强脉冲的光子技术，在眼科用于睑板腺功能障碍导致的干眼的治疗作用。其作用机理是通过皮肤吸收光源转化成热能传导至睑板腺进行加热，改善睑板腺功能，液化睑板腺分泌物使之从睑缘开口处排出，从而提高眼表泪膜的稳定性，达到治疗干眼的目的。

IPL技术存在以下禁忌，患者应按照自身体质和状态进行治疗：

禁忌症

孕妇；

精神疾病发作不配合治疗的患者；

佩戴心脏起搏器或心脏除颤装置的患者；

有皮肤病史、癌前病变以及皮肤癌患者；

既往对日光过敏者，正进行光敏处理的患者；

特殊部位异样(包括痣、扁平疣或尚未治愈的伤口)的患者；

受损、烧伤或感染的皮肤。

以上患者应注意避免使用IPL强脉冲光进行干眼的治疗。

术中反应

治疗时会有轻微的刺痛感，属于正常现象；

如术后出现皮肤红肿，通常在1小时内缓解；

个别患者可能出现色素沉着或减退，一般情况下在1个月内即可恢复。

一旦发生上述禁忌症和相关术中反应，医疗相关人员会采取合适的应对措施。

医师：

日期：

我已阅读上述内容，了解IPL的相关禁忌症和术中反应，并知晓相关情况，同意接受治疗。

患者签字：

日期：