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气管切开患者护理查房

患者基本信息

患者，男性，65岁，因“脑出血术后昏迷伴呼吸衰竭”收入重症监护室。患者于入院前1周突发头痛、呕吐，随即昏迷，急诊行脑出血清除术，术后患者仍处于昏迷状态，且出现呼吸急促、发绀等呼吸衰竭表现，遂行气管切开术，接呼吸机辅助呼吸。

护理评估

一般情况

患者呈昏迷状态，GCS评分5分（睁眼1分，言语1分，运动3分）。体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分（呼吸机辅助），血压140/80mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

气管切开情况

气管切开处敷料清洁干燥，周围皮肤无红肿、渗血、渗液。气管套管固定牢固，系带松紧以能容纳1指为宜。气管内可见少量白色黏痰，气道通畅。

呼吸道情况

听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。痰液黏稠，不易咳出。

循环系统情况

心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢循环尚可，皮肤温暖，毛细血管充盈时间3秒。

消化系统情况

患者留置胃管，胃肠减压引出少量黄绿色液体，无腹胀、腹痛，肠鸣音正常。

泌尿系统情况

患者留置导尿管，尿液色清，量约1500ml/24h。

皮肤情况

患者全身皮肤完整，无压疮。

护理诊断

清理呼吸道无效

与痰液黏稠、昏迷咳嗽反射减弱有关。

有感染的危险

与气管切开后呼吸道防御功能降低、留置各种导管有关。

有意外拔管的危险

与患者昏迷、烦躁不安有关。

营养失调：低于机体需要量

与患者昏迷不能自主进食有关。

潜在并发症

如气管食管瘘、气管塌陷、出血等。

护理目标

清理呼吸道无效

患者呼吸道通畅，痰液能及时咳出或吸出，呼吸平稳。

有感染的危险

患者未发生呼吸道、泌尿系统、皮肤等部位的感染。

有意外拔管的危险

患者气管套管固定牢固，未发生意外拔管。

营养失调：低于机体需要量

患者能通过鼻饲摄入足够的营养，体重维持稳定。

潜在并发症

能及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

护理措施

清理呼吸道无效的护理措施

1.湿化气道

-持续气道湿化：使用微量泵持续泵入湿化液（0.45%氯化钠溶液），速度为4-6ml/h，保持气道湿润，防止痰液干结。

-雾化吸入：遵医嘱每日2-3次雾化吸入，常用药物有氨溴索、布地奈德、异丙托溴铵等，以稀释痰液，促进痰液排出。

2.吸痰护理

-严格掌握吸痰指征：当患者出现咳嗽、呼吸困难、听诊有痰鸣音或气道压力升高时，应及时吸痰。

-吸痰方法：吸痰前先给予患者高浓度吸氧1-2分钟，以提高患者的血氧饱和度。选用合适型号的吸痰管，严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3次。

-观察痰液的颜色、性质和量：正常痰液为白色或无色透明，若痰液颜色变黄、变绿，或出现血丝、异味等，应及时报告医生。

3.胸部物理治疗

-翻身拍背：每2小时为患者翻身1次，同时进行拍背，促进痰液松动和排出。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部。

-指导患者有效咳嗽：对于意识清醒的患者，指导其进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部咳出痰液。

有感染的危险的护理措施

1.气管切开处护理

-保持气管切开处敷料清洁干燥：每日更换气管切开处敷料1-2次，若敷料被痰液、血液等污染，应及时更换。

-消毒气管切开处周围皮肤：用碘伏消毒气管切开处周围皮肤，消毒范围直径应大于10cm。

-观察气管切开处有无红肿、渗血、渗液、异味等：如有异常，应及时报告医生，并遵医嘱进行处理。

2.呼吸道护理

-严格遵守无菌操作原则：在进行吸痰、气管内滴药、雾化吸入等操作时，应严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

-定期更换呼吸机管路：呼吸机管路应每周更换1次，如有污染应及时更换。

-加强病房管理：保持病房空气清新，每日通风2-3次，每次30分钟。定期对病房进行消毒，减少空气中的细菌和病毒。

3.泌尿系统护理

-保持导尿管通畅：定期挤压导尿管，防止尿液逆流。观察尿液的颜色、性质和量，如有异常，应及时报告医生。

-定期更换导尿管和尿袋：导尿管应每周更换1次，尿袋应每日更换1次。

-尿道口护理：每日用碘伏消毒尿道口2次，防止泌尿系统感染。

4.皮肤护理

-保持皮肤清洁干燥：每日为患者擦浴1次，及时更换被汗液、尿液等污染的床单和衣物。

-预防压疮：每2小时为患者翻身1次，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床、减压贴等减压装置，保护骨隆突处皮肤。

有意外拔管的危险的护理措施

1.妥善固定气管套管

-气管套管系带应打死结固定，松紧以能容纳1指为宜。定期检查气管套管系带的松紧度，如有松动应及时调整。

-对于烦躁不安的患者，可使用约束带约束其双手，防止患者自行拔管。

2.加强巡视

-护理人员应加