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腰椎会诊记录病程记录范文

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，因“反复腰痛[X]年，加重伴右下肢放射痛[X]天”于[入院日期]收入我科。患者自述[X]年前无明显诱因出现腰痛，疼痛程度较轻，呈间歇性发作，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。[X]天前，患者腰部不慎扭伤后，腰痛症状明显加重，同时出现右下肢放射痛，疼痛自臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有右下肢麻木、无力，行走困难，为求进一步诊治遂来我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容，被动体位。腰椎生理曲度变直，活动受限，以前屈、后伸及右侧屈为著。L4-L5、L5-S1棘突旁右侧压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧梨状肌紧张试验阴性，右侧拇背伸肌力减弱，右下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明显，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎正侧位X线片示：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄。腰椎CT示：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。腰椎MRI示：L4-L5、L5-S1椎间盘退变，T2WI信号减低，呈不同程度突出，以L4-L5为著，相应平面硬膜囊及神经根受压明显。

入院诊断：1.腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）；2.腰椎退变。

入院后治疗经过：给予卧床休息、腰椎牵引、物理治疗（包括红外线照射、中频电疗等）、脱水消肿（甘露醇联合地塞米松静脉滴注）、营养神经（甲钴胺注射液肌肉注射）等保守治疗。经过[X]天的治疗，患者腰痛症状有所缓解，但右下肢放射痛、麻木及无力症状改善不明显。

今日组织了多学科会诊，参与会诊的人员有骨科主任[主任姓名]、脊柱外科专家[专家姓名]、康复科主任[康复科主任姓名]、疼痛科医生[疼痛科医生姓名]等。

骨科主任[主任姓名]首先对患者的病情进行了详细的分析。他指出，患者腰椎间盘突出诊断明确，目前保守治疗效果欠佳，主要原因可能是突出的椎间盘对神经根的压迫较重，且病程较长，神经根可能存在一定程度的粘连和损伤。从影像学检查来看，L4-L5椎间盘突出较为严重，已经明显压迫硬膜囊和右侧神经根，这与患者右下肢的症状相符合。对于下一步治疗，他认为手术治疗是较为合适的选择。手术可以直接摘除突出的椎间盘组织，解除对神经根的压迫，缓解患者的症状。但手术也存在一定的风险，如出血、感染、神经损伤等，需要在术前做好充分的评估和准备。

脊柱外科专家[专家姓名]表示同意骨科主任的观点。他进一步强调，手术方式的选择需要根据患者的具体情况来决定。对于该患者，可以考虑采用椎间孔镜下椎间盘摘除术。这种手术属于微创手术，具有创伤小、恢复快、对脊柱稳定性影响小等优点。通过椎间孔镜可以清晰地观察到突出的椎间盘组织，并将其准确摘除，同时可以避免对周围正常组织的过多损伤。但在手术过程中，需要注意保护神经根，避免损伤。此外，他还提到，术后的康复训练也非常重要，有助于患者恢复腰部和下肢的功能。

康复科主任[康复科主任姓名]提出，无论患者是否选择手术治疗，康复治疗都应该贯穿整个治疗过程。在保守治疗期间，康复治疗可以帮助患者缓解疼痛、减轻肌肉痉挛、改善腰椎活动度。如进行腰部的伸展和强化训练，增强腰部肌肉的力量，稳定腰椎。对于手术后的患者，康复治疗可以促进伤口愈合，预防并发症的发生，提高患者的生活质量。他建议在患者病情允许的情况下，尽早开始康复训练，包括床上的翻身、直腿抬高训练，以及逐渐增加的坐立、站立和行走训练等。同时，还可以配合物理治疗，如超声波、磁疗等，促进神经功能的恢复。

疼痛科医生[疼痛科医生姓名]则从疼痛管理的角度发表了意见。他指出，患者目前右下肢的疼痛较为明显，严重影响了患者的生活质量。在治疗过程中，需要加强疼痛的控制。除了现有的药物治疗外，可以考虑采用神经阻滞治疗。通过向神经根周围注射药物，可以减轻神经根的炎症和水肿，缓解疼痛症状。这种治疗方法起效快，副作用相对较小。但在进行神经阻滞治疗前，需要评估患者的凝血功能和穿刺部位的情况，确保治疗的安全性。

经过充分的讨论和分析，会诊意见如下：

1.综合考虑患者的病情和身体状况，建议行椎间孔镜下L4-L5、L5-S1椎间盘摘除术。术前完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，评估手术风险。请麻醉科会诊，制定合适的麻醉方案。

2.请康复科在术前为患者制定个性化的康复训练方案，指导患者进行腰部和下肢的功能训练，增强肌肉力量，提高手术耐受性。术后早期介入康复治疗，促进患者康复。

3.在手术前，可以请疼痛科医生对患者进行神经阻滞治疗，缓解患者