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2026年春季开学心理健康状况问卷调查表

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.性别：□男□女□其他（请注明：________）

2.年级：□小学四年级□小学五年级□小学六年级□初中一年级□初中二年级□初中三年级□高中一年级□高中二年级□高中三年级□大学一年级□大学二年级□大学三年级□大学四年级□研究生一年级□研究生二年级□研究生三年级

3.生源地：□城镇（设区市及以上城区）□县城（县级市城区）□乡镇（非城关镇）□农村（行政村）

4.本学期是否住校：□是（已住校______年）□否（走读，单程通勤时间约______分钟）

5.家庭结构：□核心家庭（父母+子女）□单亲家庭（仅父亲/母亲抚养）□重组家庭（父母一方或双方再婚）□隔代抚养（祖父母/外祖父母为主）□其他（请注明：________）

6.是否为独生子女：□是□否（兄弟姐妹数量：______，年龄差最小的______岁）

7.18岁前是否有长期（超过6个月）抚养人变更经历（如父母外出务工由亲戚抚养、寄养等）：□是（变更______次，最近一次发生在______岁）□否

8.主要照顾者文化程度：□未上学□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

9.家庭近一年是否经历重大变故（如亲人患病/离世、父母离异、经济困难等）：□是（具体事件：________）□否

10.过去半年是否接受过正规心理辅导（学校心理老师/医院心理科/专业机构）：□是（______次，主要问题：________）□否

二、近期情绪状态（以下问题基于“最近两周”的感受，1-5分表示程度，1=几乎没有，2=偶尔有，3=有时有，4=经常有，5=几乎每天有）

11.平静感（无明显情绪波动，心态稳定）：□1□2□3□4□5

12.愉悦感（因日常小事感到开心，如和朋友聊天、完成任务等）：□1□2□3□4□5

13.焦虑感（对未发生的事过度担心，如考试、人际等）：□1□2□3□4□5

14.孤独感（即使在人群中仍觉得不被理解）：□1□2□3□4□5

15.挫败感（因目标未达成产生自我否定，如成绩未达标、计划失败）：□1□2□3□4□5

16.无力感（觉得做什么都提不起劲，缺乏动力）：□1□2□3□4□5

17.愤怒感（因他人言行或事件突然情绪激动，如被误解、规则不公）：□1□2□3□4□5

18.愧疚感（因自己的行为或疏忽产生自责，如伤害他人、未完成承诺）：□1□2□3□4□5

19.对未来的希望感（相信通过努力能改善现状）：□1□2□3□4□5

20.情绪波动频率（从平静到强烈情绪的转换次数）：□1（0-1次）□2（2-3次）□3（4-5次）□4（6-8次）□5（9次及以上）

三、日常行为表现（请根据实际情况选择）

21.课堂/自习时，注意力集中超过20分钟的频率：□几乎每节课（≥80%时间）□大部分课（50%-80%时间）□一半左右（30%-50%时间）□少数课（≤30%时间）□几乎无法集中

22.作业/任务完成效率（与上学期同期相比）：□显著提升□略有提升□基本不变□略有下降□显著下降（具体表现：________）

23.拖延行为（如明知要做却推迟开始）的频率：□几乎没有□偶尔（1-2次/周）□有时（3-4次/周）□经常（5-6次/周）□每天

24.睡前状态（关灯后到入睡的时间）：□≤20分钟□21-30分钟□31-45分钟□46-60分钟□＞60分钟（伴随行为：□刷手机□反复想事情□无明确原因）

25.睡眠质量（夜间醒来次数）：□0次□1次□2次□3次□≥4次（醒来后再次入睡难度：□容易□较难□非常难）

26.饮食规律程度（三餐时间偏差≤30分钟）：□每天□5-6天/周□3-4天/周□1-2天/周□几乎没有

27.零食/饮料摄入量（与上学期相比）：□减少很多□略有减少□基本不变□略有增加□增加很多（主要原因：□情绪调节□习惯改变□社交需求）

28.运动频率（每次≥30分钟，中等强度）：□每天□5-6天/周□3-4天/周□1-2天/周□几乎没有

29.电子设备使用时间（除学习外）：□≤1小时/天□1-2小时/天□2-3小时/天□3-4小时/天□＞4小时/天（主要用途：□游戏□短视频□社交□其他：________）

30.主动与他人分享心情（非必要事务）的频率：□每天□3-4次/周□1-2次/周□偶尔（1-2次/月）□几乎没有

四、社会支持系统（请根据实际情况选择）

31.与父母/主要抚养人每周