农村非住宅建筑调查信息采集表.docxVIP

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农村非住宅建筑调查信息采集表

第一部分:基本信息

1.1建筑地址

??????????省(市、区)??????????市(州、盟)??????????县(市、区、旗)

??????????乡(镇、街道)??????????村(社区)??????????组??????????路(街巷)

??????????号

1.2房屋或单位名称

?

1.3姓名或机构名称

?

□产权人??□使用人

第二部分:建筑信息

2.1建筑层数

??????层

2.2建筑面积

??????平方米

2.3建造年代

□1980年及以前??□1981-1990年??□1991-2000年??□2001-2010年??□2011-2015年

□2016年及以后

2.4结构类型

□砖石结构??□土木结构??□混杂结构??□窑洞??□钢筋混凝土结构??□钢结构????

□其他??????

2.5建造方式

£自行建造??□建筑工匠建造??□有资质的施工队伍建造??□其他??????

2.6建筑用途

□教育设施(□中小学幼儿园教学用房及学生宿舍、食堂上述功能请勾选)

□医疗卫生(□具有外科手术室或急诊科的乡镇卫生院医疗用房上述功能请勾选)

□行政办公??□文化设施??□养老服务??□批发零售??□餐饮服务

□住宿宾馆??□休闲娱乐??□宗教场所??□农贸市场??□生产加工

□仓储物流??□其他??????(可多选)

2.7安全鉴定

2.7.1是否经过安全鉴定

□是??□否

2.7.2鉴定时间

??????年

2.7.3鉴定或评定结论

□A级??□B级??□C级??□D级

□安全??□不安全

第三部分:抗震设防信息

3.1专业设计

是否进行专业设计

□是??□否

3.2抗震改造措施

3.2.1是否采取抗震结构措施

□是??□否

3.2.2抗震结构措施(可多选)

□圈梁??£构造柱??□其他???????????

3.3抗震加固

3.3.1是否进行过抗震加固

□是??□否

3.2.2抗震加固时间

??????????年

3.4变形损伤

有无明显墙体裂缝、屋面塌陷、墙柱倾斜、地基沉降等

□有??□无

第四部分:使用情况

房屋外观、抗震构造措施和变形损伤部位照片

信息采集人

?

单位

?

日期

?

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