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骨科腰椎间盘突出症诊疗常规

【病史采集】

1.病因：椎间盘退行性变是基本因素；积累伤力是椎间盘变性的主要原因；另外与遗传、妊娠、脊柱滑脱症、病变间隙原有异常、过去有脊柱骨折及脊柱融合病史相关。

2.临床表现：常见于20-50岁患者，男女之比约为4-6:1，患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰运动过程中。多见于腰痛、坐骨神经痛、马尾神经受压。

【体格检查】

1.腰椎侧突：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。

2.腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。

3.压痛及骶棘肌痉挛：89%患者在病变间隙的棘突间压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。

4.直腿抬高试验即加强试验阳性。

5.神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常。

【辅助检查】

1.X线平片：单纯X线平片不能直接反映是否存在腰椎间盘突出。此外，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

2.X线造影：可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确性达80%以上。

3.B型超声检查：是一种简单的无损伤方法。

4.CT和MRI：CT可显示椎管形态，MRI可全面观察个椎间盘是否病变。

【诊断】

典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征以及X线平片上有相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

【鉴别诊断】

1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别：腰肌劳损和棘上韧带损伤、第三腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核肿瘤等。

2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别：神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症。

3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：梨状肌综合征、盆腔疾病。

【治疗原则】

1.非手术治疗：适用于年轻初次发作或病程较短者，休息后症状可自行缓解，X线检查无椎管狭窄。

（1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。

（2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间盘间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。

（3）理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。

（4）皮质激素硬化外注射：可减轻神经根周围的炎症、粘连。

（5）髓核化学溶解法

2.经皮髓核切吸术

3.手术治疗：经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑髓核摘除术。

【疗效标准】

痊愈：腰部疼痛基本消失，直腿抬高试验隐性，恢复正常工作。

显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性。

有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高可疑阳性，部分恢复工作。

无效：腰腿疼痛好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。