食源性疾病病例监测信息表.docVIP

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附表1食源性疾病病例监测信息表

病例基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√)病例编号：

门诊号*:

是否住院：□是□否

住院号：

姓名*:

性别*:□男□女监护人姓名：

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期*:

年月日

单位：

联系方式*:

病人属于*:□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省

□港澳台□外籍

现住地址*:

省市

县（区）(填写详细)

患者职业*:

□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员

□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他

发病时间*:

年月日时

就诊时间*:

年月日时

死亡时间：

年月日时

二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“