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胸主动脉瘤与主动脉夹层外科治疗：策略、案例与成效剖析

一、引言

1.1研究背景与意义

胸主动脉瘤与主动脉夹层是极为凶险的心血管疾病，犹如体内随时可能引爆的“定时炸弹”，严重威胁着患者的生命健康。胸主动脉瘤是指胸主动脉呈瘤样扩张，当主动脉直径扩张至正常直径的1.5倍时，即可诊断为主动脉瘤。主动脉夹层则是由于主动脉内膜破裂，血液流入主动脉壁中层，形成真假两腔，导致主动脉壁分离。

这两种疾病的死亡率高得惊人。以主动脉夹层为例，StanfordA型主动脉夹层动脉瘤起病急骤、病情危重，1周内病死率高达50％，2周内病死率更是攀升至70％，其发病之迅猛、致死率之高，远超急性心肌梗死。而未经治疗的胸主动脉瘤患者，同样面临着极高的死亡风险，瘤体一旦破裂，短时间内即可导致患者休克甚至死亡。这些疾病不仅严重影响患者的生活质量，也给患者家庭和社会带来了沉重的负担。

外科治疗在胸主动脉瘤与主动脉夹层的治疗中占据着举足轻重的地位，是改善患者预后、降低死亡率的关键手段。通过外科手术，可以切除病变的主动脉段，置换人工血管，恢复主动脉的正常结构和功能，从而有效降低主动脉破裂的风险，延长患者的生命。比如，对于升主动脉瘤，常用的Bentall手术，即用带瓣人造血管置换病变的主动脉瓣及升主动脉，并进行冠状动脉移植，使许多患者重获新生。随着医学技术的不断进步，各类新的手术方式和技术，如保留和不保留主动脉瓣的主动脉根重建术、弓部主动脉瘤切除与脑保护技术、胸主动脉瘤或胸腹主动脉瘤切除与脊髓保护技术，以及主动脉腔内支架移植术等不断涌现。这些技术的应用，显著降低了手术死亡率，使手术死亡率从曾经的31.4%大幅下降至如今的3.3%-4.8%。

然而，尽管外科治疗取得了长足的进步，但目前仍面临着诸多挑战。例如，主动脉夹层是一种全身性主动脉病变，术后远期复发率和再手术率仍处于较高水平，严重影响患者的长期生存和生活质量。因此，深入研究胸主动脉瘤与主动脉夹层的外科治疗，进一步优化手术方案，提高治疗效果，降低并发症发生率和复发率，具有重要的临床意义和社会价值，这不仅能为患者带来更多的生存希望，也有助于推动心血管外科领域的发展。

1.2国内外研究现状

在胸主动脉瘤与主动脉夹层的外科治疗领域，国内外学者多年来持续探索，在手术技术、治疗效果、并发症防控等方面取得了一系列显著成果。

在手术技术方面，国外起步较早，发展也较为迅速。以主动脉根部及升主动脉瘤的治疗为例，Bentall手术自1968年被报道后，成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典术式。此后，为了进一步优化手术效果，保留主动脉瓣的主动脉根重建术应运而生，如David手术和Yacoub手术，这两种手术在保留主动脉瓣功能的同时，重建主动脉根部，极大地改善了患者的生活质量。在弓部主动脉瘤切除手术中，深低温停循环技术结合选择性脑灌注技术，显著降低了脑部并发症的发生率，提高了手术的安全性。例如，一些国外大型心血管中心在采用这些技术后，脑部并发症发生率从早期的较高水平降低至5%-10%左右。

国内在该领域虽然起步相对较晚，但发展态势迅猛，众多医疗机构和专家通过不断学习、创新，在手术技术上逐渐与国际接轨，甚至在部分技术上实现了超越。吉林大学柳克祥教授带领的研究团队，根据StanfordA型主动脉夹层动脉瘤的病理解剖特点，设计并应用新型支架人工血管，首创内覆式主动脉弓置换手术和人工血管内置新“三明治”法主动脉根部成型技术。这些技术操作简单、吻合口少、出血少，将手术病死率由10％-20％降低至5％以下，手术时间由传统的7h以上减少到5.5h。同时，国内在主动脉腔内支架移植术方面也取得了长足进步，多家医院开展了相关手术，并且在手术技巧、支架选择和术后管理等方面积累了丰富的经验。

在治疗效果研究上，国内外均有大量临床研究对不同手术方式的疗效进行对比分析。一项国外的多中心研究对Bentall手术和保留主动脉瓣的主动脉根重建术进行长期随访，结果显示，Bentall手术患者的早期死亡率为3%-5%，10年生存率为65%-75%；而保留主动脉瓣的主动脉根重建术患者早期死亡率略低，在2%-4%，10年生存率则达到70%-80%，这表明保留主动脉瓣的手术在长期生存方面可能具有一定优势。国内的研究也表明，对于StanfordA型主动脉夹层动脉瘤，采用改进后的手术方式，如上述柳克祥教授团队的新术式，不仅降低了手术病死率，还显著提高了患者术后的生活质量，多数患者在术后能够恢复正常的生活和工作。

在并发症防控方面，国内外学者都高度关注。由于胸主动脉瘤与主动脉夹层手术复杂，术后可能出现多种并发症，如出血、感染、神经系统并发症