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消化道出血2025指南

消化道出血的定义和分类

消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，根据出血部位可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血；下消化道出血是指屈氏韧带以下的肠道出血。根据出血的速度和出血量，又可分为急性和慢性消化道出血。急性消化道出血通常起病急、出血量大，可导致休克等严重并发症；慢性消化道出血则出血速度较慢、出血量较少，可表现为长期的隐性失血，导致贫血等症状。

诊断

临床表现

1.症状：上消化道出血的典型症状为呕血和黑便。呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留的时间，出血量多、停留时间短则呕血呈鲜红色或暗红色；出血量少、停留时间长则呕血呈咖啡渣样。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，是由于血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化铁所致。下消化道出血主要表现为便血，便血的颜色可因出血部位、出血量和出血速度而异。出血部位越近肛门，便血颜色越鲜红；出血量多、出血速度快时，便血可呈暗红色或鲜红色。此外，患者还可能伴有头晕、乏力、心慌、出汗等全身症状，严重时可出现休克。

2.体征：生命体征监测对于判断出血量和病情严重程度至关重要。患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促等休克表现。腹部检查可发现肠鸣音活跃，提示肠道内有血液刺激。此外，还应注意检查有无肝脾肿大、腹水等体征，以排除肝硬化等基础疾病。

实验室检查

1.血常规：动态观察血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容的变化，可了解失血的程度和速度。急性出血早期，由于血液浓缩，血常规指标可能无明显变化；出血后数小时至数天，血红蛋白和血细胞比容逐渐下降。

2.凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，有助于评估患者的凝血状态，排查凝血功能障碍导致的出血。

3.肝肾功能检查：了解患者的肝肾功能情况，对于判断出血的病因和病情严重程度有重要意义。肝硬化患者可能出现肝功能异常，如转氨酶升高、白蛋白降低等；肾功能不全患者可能出现血肌酐和尿素氮升高。

4.血型和交叉配血：对于可能需要输血的患者，应及时进行血型鉴定和交叉配血，以便在需要时及时输血治疗。

内镜检查

1.胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般在出血后24-48小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃和十二指肠的病变情况，明确出血的部位和病因，并可在直视下进行止血治疗。

2.结肠镜检查：是诊断下消化道出血病因的主要方法。对于怀疑下消化道出血的患者，应在病情稳定后尽早进行结肠镜检查，可发现结直肠的病变，如肿瘤、息肉、溃疡等，并可进行活检明确病变性质。

3.胶囊内镜检查：对于不明原因的消化道出血，胶囊内镜检查可作为一种补充检查方法。患者吞下胶囊内镜后，胶囊内镜可在胃肠道内自动拍摄图像，并将图像传输到体外的接收器上，医生可通过分析图像了解胃肠道的病变情况。但胶囊内镜检查不能进行活检和止血治疗，且存在胶囊滞留的风险。

4.双气囊小肠镜检查：可直接观察小肠的病变情况，对于不明原因的消化道出血，尤其是怀疑小肠病变的患者，双气囊小肠镜检查具有重要的诊断价值。但该检查操作复杂，技术要求高，患者痛苦较大。

影像学检查

1.X线钡餐检查：对于不宜进行内镜检查或内镜检查未发现病变的患者，可考虑进行X线钡餐检查。上消化道钡餐检查可发现食管、胃和十二指肠的溃疡、肿瘤等病变；下消化道钡剂灌肠检查可发现结直肠的病变。但X线钡餐检查对微小病变的诊断价值有限，且不能进行活检和止血治疗。

2.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）：对于怀疑血管病变导致的消化道出血，CTA和MRA可显示血管的形态和结构，发现血管畸形、动脉瘤等病变。但CTA和MRA对出血的定位和定性诊断有一定的局限性，且费用较高。

3.放射性核素扫描：常用的放射性核素为99mTc标记的红细胞，可通过静脉注射后在体外进行扫描，检测胃肠道内的出血部位。该检查对间歇性出血的诊断有一定的价值，但定位不够准确，不能明确出血的病因。

治疗

一般治疗

1.卧床休息：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动和紧张。

2.禁食：对于上消化道出血患者，应禁食至出血停止后24-48小时；下消化道出血患者可根据病情适当进食流食或半流食。

3.生命体征监测：密切监测患者的血压、心率、呼吸、尿量等生命体征，以及血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容的变化，及时调整治疗方案。

4.补充血容量：建立有效的静脉通道，快速补充生理盐水、葡萄糖溶液等晶体液和胶体液，以维持有效循环血量。对于出血量大、休克的患者，应及时输血治疗，输血的指征为收缩压90mmHg或较基础血压下降30