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消化内科临床诊疗指南及其操作技巧规范标准

一、食管疾病

（一）胃食管反流病

1.诊断标准

-典型症状：烧心和反流是本病最常见的症状，具有特征性，一般在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。部分患者可伴有胸痛，疼痛部位多在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后等，有时酷似心绞痛。

-不典型症状：包括吞咽困难、吞咽疼痛、咽部异物感、慢性咳嗽、哮喘、牙蚀症等食管外症状。

-辅助检查：

-食管pH监测：是诊断胃食管反流病的重要方法，可提供食管内是否存在过度酸反流的客观证据，常用的观察指标有24小时食管pH值4的百分比、pH值4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。

-食管压力测定：可测定LES（下食管括约肌）和食管体部的压力，了解食管的运动功能。LES静息压正常为10-30mmHg，如LES静息压6mmHg易导致反流。

-胃镜检查：可直接观察食管黏膜的病变情况，判断有无反流性食管炎及其程度，还可排除其他食管疾病。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行分级，有利于病情判断及指导治疗。

2.治疗方案

-一般治疗：改变生活方式是治疗胃食管反流病的基础，包括抬高床头15-20cm，避免睡前2小时内进食，白天进餐后不宜立即卧床；注意减少引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等；应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；应戒烟及禁酒。

-药物治疗：

-抑酸药：质子泵抑制剂（PPI）是治疗胃食管反流病的首选药物，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等，能有效抑制胃酸分泌，迅速缓解症状，促进食管炎愈合。一般疗程为4-8周。H?受体拮抗剂（H?RA）如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，适用于轻、中症患者，可按治疗消化性溃疡常规用量，但疗程要长，一般需8-12周。

-促胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利等，可通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。

-黏膜保护剂：铝碳酸镁等，可中和胃酸，短暂缓解症状，还能吸附胆汁等碱性物质，保护食管黏膜。

-手术治疗：对于确诊为胃食管反流病的患者，经严格的内科治疗无效，或虽经内科治疗有效但患者不能耐受长期服药，或有严重的并发症如食管狭窄经扩张治疗效果不佳等情况，可考虑行抗反流手术治疗，常用的手术方式为腹腔镜下胃底折叠术。

（二）食管癌

1.诊断标准

-早期症状：早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。症状时轻时重，持续时间长短不一，甚至可无症状。

-中晚期症状：进行性吞咽困难是中晚期食管癌的典型症状，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管-气管或食管-支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。

-辅助检查：

-食管吞钡X线双重对比造影：可观察食管黏膜形态、食管蠕动情况、食管壁的舒张度等。早期可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方食管有不同程度的扩张。

-内镜检查：是诊断食管癌的金标准，可直接观察病灶的形态，并可在直视下作活组织病理检查，以确定诊断。超声内镜检查（EUS）能准确判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结以及肿瘤对周围器官的浸润情况，对肿瘤分期、治疗方案的选择有重要意义。

-胸部CT检查：可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，有助于判断肿瘤外侵范围、确定有无纵隔淋巴结转移等，对制定治疗方案有重要参考价值。

2.治疗方案

-手术治疗：手术是治疗食管癌的首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。对估计切除可能性不大的较大的鳞癌而全身情况良好的患者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。手术方式应根据病变部位、大小、患者身体状况等因素综合考虑，常见的手术方式有根治性食管癌切除术、姑息性食管癌切除术等。

-放射治疗：放射治疗可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。单纯放射治疗多用于颈段、胸上段食管癌，也可用于有手术禁忌证而病变不长、患者尚可耐受放