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2024年X医院依法执业专项整治行动方案

为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，依据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本2024年依法执业专项整治行动方案。

工作目标

通过开展依法执业专项整治行动，全面排查和整治我院在执业过程中存在的突出问题，增强全体医务人员依法执业意识，完善依法执业管理长效机制，确保医院各项医疗服务活动严格遵守法律法规和规章制度，有效防范医疗风险，提升医院依法执业水平和医疗服务质量，为人民群众提供安全、有效、优质的医疗服务。

组织领导

为确保专项整治行动取得实效，成立X医院依法执业专项整治行动领导小组。

-组长：[院长姓名]，全面负责专项整治行动的组织领导和统筹协调工作。

-副组长：[副院长姓名]，协助组长开展工作，具体负责专项整治行动的推进和落实。

-成员：医务科、护理部、门诊部、院感科、药剂科、检验科、放射科、财务科等相关科室负责人。负责本部门专项整治行动的具体实施和自查自纠工作，并配合领导小组做好各项检查和整改工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，由医务科科长兼任办公室主任，负责专项整治行动的日常工作，包括制定工作计划、组织协调、信息收集、资料整理等。

整治范围和内容

（一）医疗机构执业管理

1.执业登记情况：严格按照《医疗机构管理条例》等相关规定，检查医院是否取得《医疗机构执业许可证》，并在核准登记的范围内开展诊疗活动。重点排查是否存在超范围执业、擅自变更执业地址、诊疗科目、床位等违法行为。

2.医疗机构名称使用：检查医院是否使用经核准登记的名称开展医疗服务活动，是否存在擅自使用未经核准的名称、假冒其他医疗机构名称等情况。

3.医疗广告管理：严格审查医院发布的医疗广告内容，确保其符合《医疗广告管理办法》的规定。严禁发布虚假、违法医疗广告，不得利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目等方式变相发布医疗广告。

（二）人员资质管理

1.医师执业管理：检查医师是否取得执业医师资格证书和执业证书，并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围开展执业活动。严禁非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，严禁医师超范围执业。

2.护士执业管理：检查护士是否取得护士执业证书，并在注册有效期内按照规定从事护理工作。重点排查是否存在护士未注册、超范围执业等情况。

3.其他卫生技术人员管理：检查药师、技师等其他卫生技术人员是否取得相应的专业技术资格证书和执业证书，并在规定的岗位上从事相应的技术工作。

（三）医疗技术临床应用管理

1.医疗技术分类管理：严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，对医院开展的医疗技术进行分类管理。重点排查是否存在开展禁止类医疗技术、未备案开展限制类医疗技术等违法行为。

2.医疗技术临床应用能力评估：检查医院是否建立医疗技术临床应用能力评估制度，定期对开展的医疗技术进行评估和审核。对不符合技术要求、存在安全隐患的医疗技术，是否及时停止应用。

3.医疗技术临床应用档案管理：检查医院是否建立医疗技术临床应用档案，记录医疗技术的开展情况、患者治疗效果、并发症等信息。确保医疗技术临床应用档案的完整性和真实性。

（四）药品和医疗器械管理

1.药品采购和使用管理：检查医院是否从具有合法资质的药品生产、经营企业购进药品，是否严格执行药品进货检查验收制度，确保药品质量。重点排查是否存在使用假药、劣药，过期、失效药品等违法行为。

2.医疗器械采购和使用管理：检查医院是否从具有合法资质的医疗器械生产、经营企业购进医疗器械，是否严格执行医疗器械进货检查验收制度，确保医疗器械质量。重点排查是否存在使用无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械等违法行为。

3.药品和医疗器械不良反应监测：检查医院是否建立药品和医疗器械不良反应监测制度，及时报告药品和医疗器械不良反应事件。对发现的不良反应事件，是否进行调查、分析和处理。

（五）医疗质量管理

1.医疗质量管理制度落实：检查医院是否建立健全医疗质量管理相关制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术分级管理制度等，并严格执行。重点排查是否存在制度落实不到位、医疗文书书写不规范等问题。

2.医疗安全管理：检查医院是否建立医疗安全管理体系，加强医疗风险防范和控制。重点排查是否存在医疗纠纷、医疗事故隐患，对发生的医疗纠纷和事故，是否按照规定进行报告、处理和整改。

3.医院感染管理：检查医院是否建立医院感染管理组织，制定并落实医院感染管理制度和措施。重点排查是否存在医院感染暴发事件的隐患，是否按照规定开展消毒、灭菌、隔离等工作。

（六）医疗废物管理

1.医疗废物分类收