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糖皮质激素的临床应用及练习题(附答案)

糖皮质激素的临床应用

一、生理与药理作用

糖皮质激素（GCs）是肾上腺皮质束状带分泌的甾体激素，生理状态下主要参与糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢的调节，药理剂量时表现出抗炎、免疫抑制等广泛作用。

1.生理作用

-糖代谢：促进肝糖原合成与异生，抑制外周组织对葡萄糖的摄取利用，升高血糖。

-蛋白质代谢：加速肌肉、皮肤等组织的蛋白质分解，减少合成，长期使用可致肌肉萎缩、皮肤菲薄。

-脂肪代谢：促进脂肪分解，重新分布至面、颈、躯干（向心性肥胖），四肢脂肪减少。

-水盐代谢：弱盐皮质激素样作用，保钠排钾，长期大剂量可致水钠潴留、低钾血症；抑制钙吸收，增加尿钙排泄，诱发骨质疏松。

2.药理作用

-抗炎作用：通过与胞浆内糖皮质激素受体（GR）结合，调控炎症相关基因转录，抑制前列腺素、白三烯等炎症介质合成，降低毛细血管通透性，减轻红肿热痛；同时抑制中性粒细胞、巨噬细胞向炎症部位聚集。

-免疫抑制与抗过敏：抑制T、B淋巴细胞增殖分化，减少抗体生成；抑制组胺、5-羟色胺等过敏介质释放，缓解过敏反应。

-抗休克：大剂量可稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）释放；增强心肌收缩力，改善微循环；降低血管对缩血管物质的敏感性，扩张痉挛血管。

-抗毒素：提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻内毒素对细胞的损伤，但不能中和内毒素。

-影响血液与造血系统：增加红细胞、血小板、中性粒细胞数量（抑制其向组织迁移）；减少淋巴细胞、嗜酸性粒细胞计数。

-其他作用：兴奋中枢神经系统（诱发失眠、焦虑甚至精神异常）；促进胃酸、胃蛋白酶分泌（增加消化性溃疡风险）；抑制成骨细胞活性，促进破骨细胞功能（导致骨质疏松）。

二、临床适应症

GCs临床应用广泛，但需严格掌握指征，避免滥用。

1.严重感染或炎症

-严重急性感染：用于中毒性菌痢、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎等，需与足量有效抗生素联用（避免激素掩盖感染症状）。例如，结核性脑膜炎患者需在抗结核治疗基础上加用GCs，减轻脑膜粘连。

-防止炎症后遗症：用于结核性胸膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等，抑制纤维组织增生，防止粘连或瘢痕形成。

2.自身免疫性疾病与过敏性疾病

-自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）急性发作期（如狼疮肾炎、神经精神狼疮）、类风湿关节炎（RA）活动期（需联合改善病情抗风湿药，如甲氨蝶呤）、多发性肌炎/皮肌炎等，GCs为首选或基础治疗。

-过敏性疾病：严重支气管哮喘（急性发作期静脉给药，慢性持续期吸入激素）、药物过敏反应（如Stevens-Johnson综合征）、荨麻疹、过敏性休克（与肾上腺素联用）。

3.休克

-感染性休克：在补液、抗感染基础上，早期大剂量短程使用（如甲泼尼龙15-30mg/kg，疗程≤5天）。

-过敏性休克：作为次选（首选肾上腺素），用于肾上腺素疗效不佳者。

-低血容量性休克：仅在常规治疗无效时短期使用。

4.血液系统疾病

-急性淋巴细胞白血病（ALL）、淋巴瘤（如霍奇金淋巴瘤）的联合化疗；

-特发性血小板减少性紫癜（ITP）急性期（泼尼松1mg/kg/d，血小板升至安全水平后减量）；

-再生障碍性贫血（与免疫抑制剂联用）。

5.内分泌系统疾病

-原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症（如Addison病）的替代治疗（生理剂量，如氢化可的松20-30mg/d）；

-先天性肾上腺皮质增生症（抑制ACTH分泌，减少异常激素合成）。

6.局部应用

-皮肤疾病：接触性皮炎、湿疹（外用氢化可的松软膏）；

-眼科疾病：非感染性结膜炎、角膜炎（醋酸泼尼松龙滴眼液）；

-关节腔内注射：骨关节炎急性发作（曲安奈德20-40mg/次，每年≤3-4次）。

三、用法与剂量

GCs的用法需根据疾病类型、严重程度及患者个体差异调整，常见方案如下：

1.大剂量冲击疗法

-适用情况：严重休克（如感染性休克）、急性移植排斥反应、重症狼疮肾炎（IV型）、视神经脊髓炎急性期。

-剂量与疗程：甲泼尼龙500-1000mg/d（或等效剂量其他激素），静脉滴注，疗程3-5天，后快速减量至一般剂量。

2.一般剂量长期疗法

-适用情况：自身免疫性疾病活动期（如RA、SLE）、慢性哮喘（口服激素控制不佳者）。

-剂量与疗程：泼尼松0.5-1mg/kg/d（或等效剂量），症状控制后（约2-4周）逐渐减量（每1-2周减5-10%），至维持量（泼尼松5-10mg/d），总疗程数月至数年。

3.小剂量替代疗法

-适用情况：慢性肾上腺皮质功