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食管上段癌护理查房记录

一、疾病介绍

食管上段癌是指发生在食管上段（自食管入口至胸骨柄上缘平面）的恶性肿瘤，其病理类型以鳞状细胞癌较为常见。该部位的肿瘤由于位置特殊，邻近咽喉部及大血管等重要结构，早期症状可能不明显，随着病情进展，患者常出现吞咽困难、胸骨后疼痛、声音嘶哑等症状。食管上段癌的治疗难度相对较大，治疗方式通常包括手术、放疗、化疗等综合治疗手段，而护理在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用，良好的护理可有效提高患者的生活质量，减少并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“进行性吞咽困难3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现吞咽困难，起初进食干硬食物时明显，可通过饮水缓解，未予重视。近1个月来，吞咽困难逐渐加重，进食半流质食物也感费力，伴胸骨后隐痛，呈持续性，无放射痛。1周前上述症状进一步加重，进食流质食物时仍有梗阻感，并出现体重下降约5kg。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟40年，每日20支，饮酒30年，每日约2两白酒。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，体型消瘦，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：胃镜检查示食管上段距门齿20-25cm处可见一溃疡性肿物，表面凹凸不平，质脆，易出血，病理活检提示鳞状细胞癌。胸部CT示食管上段管壁增厚，管腔狭窄，周围组织间隙模糊，未见明显肿大淋巴结。上消化道钡餐造影示食管上段充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄。血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞60%，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。肝肾功能、电解质均在正常范围内。

三、护理评估

（一）生理评估

吞咽功能：患者目前进食流质食物仍有梗阻感，吞咽困难评分为3分（根据吞咽困难程度分级，0分：正常吞咽；1分：能进普食，但有吞咽不适；2分：能进半流质；3分：仅能进流质；4分：不能进食）。

疼痛：患者胸骨后有隐痛，呈持续性，疼痛评分2分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

营养状况：患者近3个月体重下降约5kg，BMI为18.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），存在轻度营养不良。皮肤弹性稍差，口腔黏膜完整，无溃疡。

呼吸功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无呼吸困难表现。

排泄功能：大小便正常，排便规律，每日1次。

（二）心理社会评估

患者得知自己患癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情较为担忧，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，渴望获得更多护理及康复知识。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。

（三）治疗相关评估

患者目前完善相关检查后，拟行放疗联合化疗的综合治疗方案，尚未开始治疗。患者及家属对治疗方案的了解程度较低，需加强健康宣教。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、肿瘤消耗有关。

急性疼痛：与肿瘤侵犯食管黏膜及周围组织有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。

知识缺乏：与对食管上段癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。

潜在并发症：出血、穿孔、吸入性肺炎等。

五、护理措施

（一）营养支持护理

饮食指导：根据患者吞咽困难程度，给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、果汁、肉末粥等，保证食物营养丰富、易消化。避免进食过冷、过热、过硬及刺激性食物，防止损伤食管黏膜。

进食护理：协助患者采取半卧位或坐位进食，进食速度宜慢，细嚼慢咽，饭后指导患者饮少量温开水，以冲洗食管，避免食物残留。

营养监测：定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况。若患者进食困难明显，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

（二）疼痛护理

疼痛评估：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每日采用数字评分法评估疼痛1-2次，并记录。

疼痛缓解措施：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，以减轻疼痛。若疼痛评分≥3分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物疗效及不良反应。

（三）心理护理

沟通与倾听：主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉说，了解其心理需求及担忧，给予情感支持和安慰。

信息支持：向患者及家属介绍食管上段癌的治疗方法、预后及成功案例，帮助他们树立战胜疾病的信心。解释治疗过程中可能出现的