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十二指肠癌护理查房记录

一、疾病介绍

十二指肠癌是指发生于十二指肠的恶性肿瘤，较为少见，占胃肠道恶性肿瘤的比例较低。其发病原因尚未完全明确，可能与遗传、慢性炎症、胆胰管疾病、饮食等因素有关。

十二指肠癌早期症状不典型，随着病情进展，可出现上腹部疼痛、黄疸、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐等症状。由于十二指肠位置特殊，与胆胰管关系密切，肿瘤生长可能压迫或侵犯周围组织器官，导致一系列并发症。诊断主要依靠内镜检查、影像学检查（如CT、MRI等）及病理检查，其中病理检查是确诊的金标准。治疗以手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗方法。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“上腹部隐痛伴皮肤、巩膜黄染1个月”入院。

患者1个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，同时伴有食欲减退，近1个月体重下降约5kg。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。既往有胃溃疡病史10年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。肝功能：总胆红素85μmol/L，直接胆红素60μmol/L，间接胆红素25μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L，白蛋白35g/L。肿瘤标志物：CA19-9500U/ml，CEA15ng/ml。腹部CT示：十二指肠降段可见一大小约3.0cm×2.5cm的软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，侵犯肠壁全层，与周围组织分界不清，肝内外胆管扩张。胃镜检查：十二指肠降段可见菜花样肿物，活检病理提示：十二指肠腺癌。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者目前仍有上腹部隐痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为4分，皮肤、巩膜中度黄染，食欲较差，每日进食量约为正常时的1/2。睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6小时。

营养状况：患者近1个月体重下降5kg，BMI为20kg/m2，低于正常范围。血清白蛋白35g/L，处于正常偏低水平，提示存在轻度营养不良风险。

疼痛情况：上腹部隐痛，呈持续性，VAS评分为4分，对患者日常生活有一定影响，但尚可忍受。

黄疸情况：皮肤、巩膜中度黄染，总胆红素85μmol/L，直接胆红素60μmol/L，间接胆红素25μmol/L，提示梗阻性黄疸。

（二）心理社会评估

患者因患有恶性肿瘤，存在明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗效果。对治疗方案及护理措施了解较少，存在一定的疑问和担忧。家属对患者病情较为关心，能够给予患者一定的支持，但也存在焦虑情绪。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用问题。

（三）治疗情况

患者入院后完善相关检查，明确诊断为十二指肠癌，目前拟行手术治疗，术前给予保肝、退黄、营养支持等对症治疗。

四、护理问题

疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧、治疗过程不了解有关。

潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘等。

知识缺乏：缺乏关于十二指肠癌治疗、护理及康复的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，定期使用VAS评分法评估疼痛情况，记录疼痛变化。

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，分散注意力，减轻疼痛感受。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应，及时调整用药剂量和时间。

（二）营养支持护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。对于进食困难的患者，可给予肠内营养制剂辅助营养支持。

定期监测患者的体重、血常规、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况，及时调整营养支持方案。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者介绍十二指肠癌的治疗方法、预后及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨、和谐的家庭氛围。

必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导和治疗。

（四）并发症预防及护理

密切观察患者的生命体征、神志、面色等情况，注意有无呕血、黑便等出血征象，发现异常及时报告医生