食管颈段癌护理查房记录.docxVIP

食管颈段癌护理查房记录

一、疾病介绍

食管颈段癌是指发生在食管颈段的恶性肿瘤，该部位位于食管起始部，邻近咽喉等重要结构，手术治疗难度较大，且早期症状不明显，容易被忽视，多数患者确诊时已处于中晚期。其主要临床表现包括吞咽困难、吞咽疼痛、声音嘶哑等，随着病情进展，还可能出现体重下降、营养不良、呼吸困难等并发症。治疗方法通常包括手术、放疗、化疗以及综合治疗等，护理在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“进行性吞咽困难3月余”入院。3个月前，患者无明显诱因出现吞咽困难，起初仅在进食硬质食物时出现，后逐渐加重，进食软食及流质食物也感困难，并伴有吞咽疼痛，呈持续性隐痛，有时放射至颈部。近1个月来，患者体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。颈部未触及明显肿大淋巴结，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：胃镜检查示食管颈段可见一大小约3.0cm×2.5cm的菜花样肿物，质脆，易出血，病理活检提示为鳞状细胞癌。胸部CT示食管颈段管壁增厚，管腔狭窄，未见明显远处转移。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。肝肾功能检查未见明显异常。

三、护理评估

生理功能评估：患者目前吞咽困难明显，进食流质食物仍有不适，每日进食量约500ml，进食时间较长，约1小时。吞咽疼痛评分（VAS）为4分，影响患者进食和休息。体重较入院前无明显变化，皮肤弹性可，无脱水征。患者自主活动能力良好，可自行下床活动，但活动后无明显不适。睡眠质量尚可，每晚睡眠时间约6小时。

心理状态评估：患者得知自己患有癌症后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对治疗缺乏信心，常向家属及医护人员询问病情。通过与患者沟通交流，发现其情绪波动较大，有时会出现情绪低落的情况。

社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，能够积极配合医护人员进行治疗和护理。患者有一定的社会交往，朋友偶尔会来探望，给予精神支持。家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食量减少有关。

急性疼痛：与肿瘤侵犯食管黏膜及周围组织有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏关于食管颈段癌治疗、护理及康复的相关知识。

潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘（针对手术患者）等。

五、护理措施

营养支持护理：

评估患者的吞咽能力，根据患者情况选择合适的饮食种类，如流质饮食（米汤、牛奶、果汁等）、半流质饮食（粥、烂面条等），避免进食硬质、刺激性食物。

指导患者少量多餐，每日进食5-6次，每次进食量不宜过多，以减轻吞咽困难和疼痛。

监测患者的体重变化，每周测量1次体重，评估营养状况。

若患者进食量严重不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，维持机体营养需求。

疼痛护理：

密切观察患者的疼痛情况，采用VAS评分法定期评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、吗啡等，注意观察药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

采取非药物止痛措施，如放松疗法、音乐疗法、分散注意力等，缓解患者的疼痛。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其内心感受，给予心理支持和安慰。

向患者介绍食管颈段癌的治疗方法、成功案例及康复知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，营造良好的家庭氛围。

必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。

健康教育：

向患者及家属讲解食管颈段癌的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

指导患者合理饮食，避免进食过热、过硬、刺激性食物，戒烟戒酒。

告知患者放疗、化疗期间的注意事项，如放疗区域皮肤的护理、化疗药物的不良反应及应对措施等。

指导患者进行适当的功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，预防肺部感染。

告知患者定期复查的重要性，指导其按时复查胃镜、胸部CT等检查，以便及时发现病情变化。

并发症的预防及护理：

密切观察患者的生命体征及病情变化，如出现呕血、黑便等出血症状，及时报告医生，并配合医生进行抢救。

保持口腔清洁，指导患者饭后漱口，预防口腔感染。

对于手术患者，术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥，预防感染。观察患者有无发热、呼吸困难、胸痛等吻合口瘘的症状，发现异常及时处理。

六、总结与医嘱

（