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食管腺鳞癌护理查房记录

一、疾病介绍

食管腺鳞癌是一种较为少见的食管恶性肿瘤，其同时具有腺癌和鳞癌的组织学特征。该疾病恶性程度较高，病情进展相对迅速，早期症状不明显，多数患者确诊时已处于中晚期，治疗难度较大，预后相对较差。患者常因肿瘤侵犯食管导致吞咽困难，随着病情发展，还可能出现疼痛、体重下降、营养不良等症状，严重影响患者的生活质量和生存时间。

二、病史简介

患者张某，男性，62岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现进食干硬食物时吞咽困难，伴胸骨后隐痛，未予重视。1周前上述症状加重，进食半流质食物亦感困难，且疼痛频率增加，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高172cm，体重52kg，近3个月体重下降约8kg。神志清楚，精神状态尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：胃镜检查示食管中段可见一约3.5cm×4.0cm的菜花样肿物，质硬，易出血，管腔狭窄，镜身难以通过。病理活检提示食管腺鳞癌。胸部CT显示食管中段管壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见明显远处转移。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：白蛋白32g/L，总蛋白60g/L，其余指标基本正常。

三、护理评估

生理功能评估：患者目前进食半流质食物仍有困难，每日进食量约300-400ml，进食时间延长，易出现呛咳。存在胸骨后疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，呈间歇性发作。睡眠质量欠佳，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。因进食不足，患者体力较差，日常活动如洗漱、如厕等需他人协助部分完成。

心理状态评估：患者得知自己病情后，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗效果担忧，担心疾病预后及给家庭带来沉重的经济负担。表现为情绪低落，不愿与人交流，对治疗护理配合度一般。

营养状况评估：患者近3个月体重下降明显，BMI为17.5kg/m2，低于正常范围。白蛋白、总蛋白水平偏低，存在轻度营养不良。

社会支持评估：患者家庭经济条件一般，子女均有工作，能抽出部分时间陪伴照顾，但对疾病相关知识了解较少，缺乏有效的护理知识和技能。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食量减少有关。

急性疼痛：与肿瘤侵犯食管黏膜及周围组织有关。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及经济负担有关。

潜在并发症：吸入性肺炎，与吞咽困难、呛咳有关；压疮，与患者体力差、活动减少有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识、治疗护理方法及康复注意事项了解不足。

五、护理措施

营养支持护理：

与营养科医生共同制定个性化饮食方案，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质食物，如牛奶、豆浆、鱼汤、米糊等。

协助患者采取舒适的进食体位，如半坐卧位，进食时速度宜慢，避免呛咳。

密切观察患者进食情况，记录进食量，监测体重及白蛋白、总蛋白等营养指标的变化。若患者进食量仍不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注氨基酸、脂肪乳等。

疼痛护理：

评估患者疼痛的程度、性质、发作时间及诱因，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物疗效及不良反应。

采取非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力，缓解疼痛。

保持病房环境安静、舒适，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，鼓励患者表达自己的焦虑和恐惧。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗成功的案例，帮助其树立战胜疾病的信心，提高治疗护理配合度。

与家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予家庭支持，减轻患者的心理负担。

并发症预防护理：

预防吸入性肺炎：指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快、过急，进食后不宜立即平卧，可适当活动。若发生呛咳，及时协助患者拍背，促进痰液排出。密切观察患者呼吸情况，如出现咳嗽、咳痰、发热等症状，及时报告医生处理。

预防压疮：定期协助患者翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥。使用气垫床或减压垫，避免局部长期受压。观察皮肤情况，如出现发红、破损等，及时采取相应的护理措施。

健康宣教：

向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

指导患者及家属掌握饮食护理、疼痛护理、并发症预防等相关知识和技能，如正确的进食方法、止痛药物的服用方法及注意事项等。

告知患者及家属定期复查的重要性，指导其按时复查，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次护理查