门诊病历书写存在问题及整改措施.docx

门诊病历书写存在问题及整改措施

门诊病历书写存在的问题

基本信息方面

患者基本信息是病历的重要组成部分，它为后续的诊断、治疗及医疗沟通提供基础。然而，在实际书写中，存在诸多不完整、不准确的情况。

-姓名：部分病历存在姓名书写错误，如将同音字混淆，或者在录入电子病历时因输入法联想导致错误。例如，将“张莉”写成“张俪”。还有一些情况是患者提供曾用名或昵称，而医生未进一步核实正确姓名，影响病历的准确性和后续医疗信息的关联。

-年龄：年龄记录不准确较为常见。有的医生仅凭患者外观估计年龄，未详细询问，导致年龄与实际相差较大。对于儿童患者，未精确到月或日，在涉及儿童用药剂量计算等方面可能产生偏差。