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临床俯卧位通气操作流程指引

概述

俯卧位通气作为一种重要的呼吸支持策略，通过改变患者体位，利用重力作用改善肺通气/血流比例，减少肺内分流，促进分泌物引流，从而有效改善氧合，降低呼吸功。本指引旨在规范俯卧位通气的操作流程，确保医疗安全，提高治疗效果，适用于需要进行俯卧位通气的危重症患者。

一、俯卧位通气的适应症与禁忌症

（一）适应症

1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，在充分优化通气参数（如PEEP、FiO2）后，氧合仍难以维持（如PaO2/FiO2一定阈值，具体需结合临床情况及指南推荐）。

2.其他原因导致的严重低氧血症，经常规通气治疗效果不佳，且评估认为可能从俯卧位通气中获益者。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症:严重的颅脑损伤伴颅内高压未控制；颈椎、脊柱不稳定；严重的血流动力学不稳定且对血管活性药物反应不佳；未控制的开放性气胸或大量胸腔积液；严重腹部高压或腹腔间室综合征；孕妇。

2.相对禁忌症:近期脊柱手术或骨科手术；严重凝血功能障碍；大面积压疮；颜面部或颈部严重创伤、烧伤；近期气管切开且伤口未愈。

*注：相对禁忌症需结合患者具体情况，权衡利弊后决定，并做好充分的风险预案。*

二、操作前准备

（一）评估患者情况

1.全面评估:包括生命体征、意识状态、氧合指数、血流动力学状态、气道通畅性、人工气道固定情况、皮肤完整性（特别是骨隆突处）、各种引流管在位及通畅情况。

2.评估可操作性:确认患者是否适合搬动，有无潜在风险。

（二）团队准备

1.人员组成:通常建议至少由5-6名医护人员组成协作团队，包括医生、护士、呼吸治疗师（若有）。明确分工，如指挥者、负责头颈部及气道管理、负责胸腹部、负责下肢及管路整理等。

2.沟通协调:操作前进行团队沟通，明确操作步骤、应急预案及每个人的职责。

（三）物品准备

1.床单位准备:调整病床至水平位置，移除床旁不必要的物品，确保操作空间。准备质地柔软、透气的翻身垫、枕垫或专用俯卧位支撑装置。

2.防护用品:准备足够的软枕或泡沫垫，用于保护头面部、胸部、髂嵴、膝部、踝部等骨隆突处。

3.固定用品:如需要，准备宽胶带或约束带（注意使用规范，避免过度约束）。

4.监测与急救用品:确保监护仪、呼吸机工作正常，备齐吸痰用物、简易呼吸器、抢救药品等。

（四）患者准备

1.解释与安抚:向清醒患者解释操作目的、过程及配合要点，减轻其焦虑。

2.清除气道分泌物:操作前彻底吸痰，确保气道通畅，减少翻转过程中分泌物误吸风险。

3.胃内容物管理:若患者近期进食或胃张力高，可考虑暂停肠内营养，必要时胃肠减压，避免反流误吸。

4.管路整理:检查并妥善固定所有管路（如气管插管/切开管、中心静脉导管、动脉导管、胃管、尿管、引流管等），预留足够长度，避免牵拉。标记重要管路的深度或位置。

5.眼部与面部保护:对于眼睑不能闭合者，涂抹眼药膏并覆盖纱布保护角膜；移除义齿、眼镜等。

6.其他:将床头抬高约30度，便于后续翻转。

三、操作流程与步骤

（一）翻转前确认与沟通

1.再次确认患者生命体征相对平稳，所有准备工作就绪。

2.指挥者发出指令，团队成员各就各位。

（二）开始翻转

1.初步移位:先将患者平移至床的一侧（通常是操作者站立的对侧）。

2.统一翻转:指挥者协调，团队成员协同用力，将患者向对侧翻转，使其呈侧卧位。注意保持头、颈、躯干在一条直线上，避免扭曲。

3.放置支撑物:在患者背部（即将成为俯卧位时的胸腹部下方）适当位置放置预先准备好的翻身垫或枕垫，以支撑胸廓，避免腹部受压影响呼吸。

4.完成俯卧:继续将患者向同一方向翻转，使其呈俯卧位。头部偏向一侧或使用俯卧位头垫，确保口鼻部暴露，便于观察和吸痰。

（三）调整俯卧位姿势

1.头颈部位置:头部置于头垫上，保持颈椎自然生理曲度，避免过伸或过屈。确保气管插管/切开管无扭曲、牵拉，固定稳妥。面部避免直接受压，颧骨、下颌部、前额用软枕妥善支撑。

2.胸腹部支撑:胸部支撑物应放置于双侧腋下，避开女性乳房；腹部下方（通常在脐周水平）可根据患者情况决定是否放置支撑物或预留一定空间，以利于膈肌运动和胃肠减压。避免腹部过度受压影响循环和呼吸。

3.骨盆与下肢:髂嵴、膝部（髌骨）、踝部（内外踝）等骨隆突处用软枕垫高，使膝关节适当屈曲，踝关节保持中立位，防止足下垂。双上肢可置于身体两侧或自然弯曲放于头旁（注意避免肘部受压），确保肢体血运良好。

（四）固定与连接

1.再次检查并固定所有管路，确保通畅，无受压、扭曲、牵拉。

2.连接并确认呼吸机参数，观察患者初始反应。

四、俯卧位期间的管理与监测

（一）生命体征监测

1.持续监测:严密监测心率