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财产保全申请书范本（含保全范围及费用承担说明）

甲方（申请人）：

姓名：____________________

地址：____________________

联系电话：_________________

乙方（被申请人）：

姓名：____________________

地址：____________________

联系电话：_________________

财产保全申请书

鉴于甲方与乙方之间存在财产纠纷，甲方为保障其合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，特向贵院申请财产保全。现就保全范围及费用承担事项，双方达成如下协议：

一、保全范围

1.保全标的物：____________________

2.保全金额：人民币______元整。

3.保全期限：自保全裁定生效之日起______个月。

二、费用承担

1.保全费用：人民币______元整，由______方承担。

2.保全申请费：人民币______元整，由______方承担。

3.其他费用：如因保全导致的其他费用，由______方承担。

三、履行方式

1.甲方应在接到保全裁定后______日内，将保全标的物交付给贵院指定的保管人。

2.乙方应在本合同签订后______日内，履行与甲方之间的债务。

四、争议解决

1.本合同在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

2.诉讼费用由败诉方承担。

五、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（申请人）签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

乙方（被申请人）签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

附件：

1.甲方与乙方之间的财产纠纷证据材料。

2.有关保全标的物的证明材料。

3.其他相关证明材料。