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脑血管状况评估
体检信息表
姓名：___________________________________性别：_____________年龄：______________
联系方式：_______________________________职业：________________现居住地址：_____________________
本次评估目的：__________________________________________________________________________________
一、个人史
1.既往病史
a)血管疾病：___________________________________________________________
b)心血管疾病：________________________________________________________
c)代谢性疾病（如糖尿病、高血脂等）：________________________________
d)神经系统疾病：_____________________________________________________
e)其他重要疾病：_____________________________________________________
2.家族史
a)血管疾病（如脑卒中、动脉硬化等）：__________________________________
b)心血管疾病：________________________________________________________
c)代谢性疾病（如糖尿病、高血脂等）：________________________________
d)其他重要疾病：_____________________________________________________
3.生活习惯
a)吸烟：是______否______每天吸烟量：_________吸烟年数：__________
b)饮酒：是______否______饮酒频率：_________每次饮酒量：__________
c)运动：是______否______运动频率：_________运动方式：______________
二、身体指标测量
1.血压测量
a)收缩压：_________mmHg
b)舒张压：_________mmHg
2.体重：_________kg
3.身高：_________cm
4.腰围：_________cm
5.体质指数（BMI）：_________kg/m2
三、常规检查
1.血液检查
a)总胆固醇：_________mmol/L
b)甘油三酯：_________mmol/L
c)血糖：_________mmol/L
d)血红蛋白：_________g/dL
e)血小板计数：_________10^9/L
2.尿液检查
a)尿蛋白：阴性______弱阳性______阳性______
b)尿糖：阴性______弱阳性______阳性______
c)尿酮体：阴性______弱阳性______阳性______
d)尿白细胞：阴性______弱阳性______阳性______
四、血管健康评估
1.肺功能测试
a)肺活量：_________L
b)用力呼气一秒率（FEV?）：_________L
2.颈动脉超声检查
a)颈动脉内中膜厚度：_________mm
b)颈动脉内径：_________mm
c)颈动脉流速：_________cm/s
3.脑血管CT/MRI影像检查（根据具体情况选择相应的影像技术）
a)脑血管造影
b)磁共振血管成像
c)CT血管成像
d)其他：___________________________________________________________
五、评估结果及建议
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