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脑部疾病筛查

脑部疾病筛查体检表格

一、个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.出生日期：

5.联系方式：

二、病史及病情描述：

1.是否有头痛、头晕、失眠等症状？

2.是否有记忆力减退、注意力不集中等认知功能障碍？

3.是否有幻觉、妄想、情绪波动等精神症状？

4.是否有言语困难、行走不稳等运动障碍？

5.是否有视力、听力问题？

三、家族史：

1.是否有脑部疾病（如脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病等）家族史？

2.是否有精神疾病家族史？

四、生活方式及危险因素：

1.是否吸烟？

2.是否饮酒？饮酒频率及每次饮酒量：

3.是否有长期心理或工作压力？

4.是否有长期睡眠不足或睡眠质量不佳？

5.是否有久坐不动、缺乏运动的习惯？

6.是否有高盐、高油、高脂饮食习惯？

五、过往检查：

1.是否曾进行脑部核磁共振（MRI）或头部CT扫描？

-如果是，请注明检查结果：

2.是否进行过脑电图（EEG）检查？

-如果是，请注明检查结果：

3.是否进行过脑血管超声检查？

-如果是，请注明检查结果：

4.是否进行过神经心理学测试？

-如果是，请注明测试结果：

六、身体检查：

1.血压测量：

2.脉搏测量：

3.身高：

4.体重：

5.体质指数（BMI）计算：

6.眼底检查：

7.听力检查：

8.神经系统检查（包括运动功能、感觉功能、脑神经功能等）：

七、神经系统评估：

1.注意力和认知功能评估：

2.记忆力评估：

3.情绪和行为评估：

八、补充说明及其他检查建议：

注意事项：

请如实填写以上信息，并确保填写的内容准确无误。如有需要，请在补充说明中注明其他症状或需要进行的特殊检查。请在完成表格后及时提交给医生进行进一步的诊断和治疗建议。

以上是针对脑部疾病筛查制作的体检表格，希望您按照要求填写完整，以便医生做出准确的评估和诊断。如果您有任何问题或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

祝您健康！