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男性生育能力检查

男性生育能力检查体检表格

姓名：

年龄：

身高：

体重：

职业：

既往病史：

1.一般信息：

A.客户编号：

B.体检日期：

C.检查医生：

2.生殖史：

A.是否曾有生育子女经历？

B.若有，请注明子女数量和年龄：

C.若无，请注明曾尝试复原生育时间：

D.若曾尝试复原生育，请注明时长：

3.饮食习惯：

A.是否有均衡的饮食习惯？

B.是否有高脂肪、高热量食物摄入？

C.是否有过多食用快餐、加工食品？

D.是否有嗜食油炸食品？

E.是否有过多饮用含酒精的饮料？

F.是否有过度消耗能量的饮食习惯（如节食）？

4.运动习惯：

A.是否有定期进行体育锻炼？

B.是否有过度剧烈运动史？

C.是否有长期久坐不运动的习惯？

D.是否有长期低强度运动的习惯？

5.生活习惯：

A.是否有长期暴露在高温环境下的工作习惯？

B.是否有经常接触有害化学物质的工作习惯？

C.是否有长期暴露于电磁辐射的工作习惯？

D.是否有长期出差、夜班等生活方式的影响？

E.是否有长期处于高压力状态下的生活习惯？

6.既往病史：

A.是否有患过性传播疾病？

B.是否有患过睾丸炎、前列腺炎、尿道炎等泌尿生殖系感染病史？

C.是否有患过生殖系统结构异常、疝气等疾病？

D.是否有患过糖尿病、高血压等慢性疾病？

7.药物使用史：

A.是否有长期或频繁使用抗生素和消炎药的习惯？

B.是否有长期使用药物（包括处方药、非处方药、中草药）的习惯？

C.是否有长期使用激素类药物的习惯？

D.是否有长期使用抗精神病药物或其他对生殖系统有抑制作用的药物的习惯？

8.睡眠质量：

A.是否有良好的睡眠质量？

B.是否有睡眠不足或过度睡眠的习惯？

C.是否有睡眠质量差、夜尿频繁等症状？

9.职业环境：

A.是否有暴露于重金属、化学毒素等有害物质的工作环境？

B.是否有长期暴露于高温、低温等极端环境下的工作环境？

C.是否有长期暴露于振动、噪音等不良环境的工作环境？

10.心理压力：

A.是否有持续的心理压力？

B.是否有脾气暴躁、易怒等情绪问题？

C.是否有抑郁、焦虑、紧张等心理疾病史？

11.个人卫生：

A.是否有良好的个人卫生习惯？

B.是否有习惯性忽视生殖器官清洁？

C.是否有过多使用刺激性化妆品或清洁剂的习惯？

12.其他：

A.是否有其他与生育能力相关的问题或疾病史？

以上为男性生育能力检查体检表格，您可以根据需要进行填写，我们将根据您填写的内容进行相应的检查评估。如有任何疑问，请随时向医生提问。